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叶天士辨治湿热初探

《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》为叶天士

所作，兹就书中有关内容对其辨治湿热心法作一探讨，冀对临床辨治

湿热有所裨益。

1论病因，内湿外湿互引

叶氏论湿热温病的产生原因，强调内湿、外湿互引。外湿的形成，

与季节、气候条件、居住环境等密切相关，并指出“长夏湿热交迫”、

“长夏湿热令行”、“长夏阴雨潮湿”等，说明长夏季节雨多湿重的

气交变化，易生湿热病邪；又云“吾吴湿邪害人最广”、“粤地潮湿，

长夏涉水，外受之湿下起”等，指出江南及沿海地区，地势低下，气

候潮湿，更或兼起居不慎、淋雨涉水等因素，湿热之邪每易为患。内

湿是湿温病形成的内在因素，其产生，叶氏强调“阴盛之体，脾湿亦

不少”、“酒客湿胜”、“酒客中虚”、“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”

等，可见脾不健运，或过食肥甘、醇酒厚味，则易形成内湿。湿热温

病的病因与发病，叶氏更强调内湿、外湿互引，指出“外邪入里，里

湿为合”、“长夏外受暑湿，与水谷之气相并”。

2论病理，重浊氤氲阻气

湿为阴邪，其性重浊，与热相合，氤氲粘腻，难分难解，侵犯人

体，最易郁阻气机，困遏阳气。叶氏指出：湿热之性“氤氲蒙昧”、

“湿邪凝遏阳气”、“湿属阴邪，阳不易复”；湿热侵犯人体，易伤

气分，病理变化易阻气机，指出“湿阻气分，郁而为热”、“气阻，

热从湿下蒸逼”、“湿复阻气，郁而成病”、“湿郁脾胃之阳，致气

滞里急”、“暑必夹湿，二者皆伤气分”、“暑湿伤气”等。说明湿

热之性氤氲粘腻，故起病缓、传变慢、难速愈，正如吴鞠通所云：

“湿为阴邪，自长夏而来，其来也渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之

一汗可解，温热之一凉则退，故难速已。”郁阻气机之病理，即为湿

热温病之治疗强调理气化湿、宣畅气机之理论依据。

3论病位，重心中焦脾胃

湿热侵犯人体，叶氏强调病变重心在中焦脾胃。指出“湿伤脾

胃”、“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”、“时令潮诊气蒸，内

应脾胃”等。湿热侵犯人体发病后的基本证候与病机转归，亦以中焦

脾胃的阴阳偏盛作为基础，指出“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之

体，脾湿亦不少。”阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化；阴盛之体，脾

湿偏盛，邪易湿化。因而基本证型表现有热重于湿与湿重于热之不同，

病机转归有燥化热化伤阴与湿化寒化伤阳之别。

4论诊断，当辨上中下焦

湿热为患，证情表现复杂，对湿热温病的诊断，叶氏除据季节、

气候、居处环境、饮食嗜好等因素外，主要根据湿热为病的临床表现

来诊断，并分属于上焦、中焦、下焦等不同部位，诊断湿热，必辨明

三焦。

4.1上焦湿热证

包括肺、心包、咽喉及头面诸窍等部位。叶氏指出：“湿与温合，

蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿热壅塞头面清窍

可见耳聋、鼻塞、咽喉肿痛等症；又湿阻上焦，肺不肃降，可见“舌

白、头胀、身痛、肢疼、胸闷不食、溺阻”、“湿温阻于肺卫，咽痛，

足跗痹痛”、“再有一种白，小粒如水晶色者，此湿热伤肺”等湿

热郁阻肺卫证；湿热外蒙清窍或蒙蔽心包，又可见神识昏蒙、神呆、

耳聋等症，即如叶氏所说之“耳聋，神识不慧，咳甚，痰粘，呼吸喉

间有音……此皆夏秋间暑湿热气内郁”，外蒙清窍使然。

4.2中焦湿热证

脾胃是湿热为患的病变重心，湿热郁阻中焦，其临床表现叶氏指

出：“湿邪中伤之后，脾胃不醒，不饥不渴”、“舌黄脘闷，秽湿内

著”、“脉缓，脐上痛，腹微膨，便稀尿短不爽，此乃湿郁脾胃之

阳”、“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃

湿热气聚与谷气相搏”、“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”等，

由此可见，中焦湿热证的诊断常以脘闷、腹胀、不饥、便溏、苔腻、

脉缓等为依据。

4.3下焦湿热证

包括大、小肠及膀胱等部位的病证在内，叶氏指出“湿热下注，

溺痛淋浊”、“湿热壅痹，致小肠火腑失其变化传导之司，二便闭阻”

等，意则：湿热郁阻大肠，则大肠传导失司而见便秘；湿热下注小肠，

则小肠泌别失职；下注膀胱，则膀胱气化不利，故见小便不畅甚或不

通。

必须指出，诊断湿热温病，辨明上、中、下三焦固为重要，但湿

热具有蒙上流下之性，往往以一焦为主而三焦症状并见。叶氏指出

“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”、“胸满不饥，是阳不运行，嗜酒

必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭”、“脘闷，便溏，身痛，脉象模

糊，此属湿蕴三焦”、“目黄脘闷