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依法执业自查管理制度

文件名称依法执业自查管理制度

文件编码HYFY-YWK-ZY-007总页数4

制定部门医务科版本号2023-08-01

审核人签批人

1.目的

为落实国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》，

夯实医院依法执业自我管理主体责任，规范执业行为，保障医疗安全，制定本制度。医

院依照本制度开展依法执业自查工作。

2.范围

范围内各临床科室。

3.参考文献

3.1《医疗机构依法执业自查管理办法》

3.2《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》

3.3《医疗机构依法执业自查指引》

4.定义

本制度所称的依法执业自查，是指医院对本院及人员执业活动中遵守医疗卫生法律

法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规问题进行整改的自我管理活动。依法执业

自查工作坚持政府指导、机构负责、全院参与、奖惩并重的原则。

5.内容

5.1自查内容与要求

5.1.1医院对本院依法执业承担主体责任，主要负责人是医院第一责任人，各科室

负责人是科室第一责任人。

5.1.2医院成立依法执业自查管理工作领导小组，书记、院长为组长，分管院领导

为副组长，各职能部门负责人为成员。

领导小组的主要职责：负责制定医院依法执业自查工作制度，对医院依法执业情况

进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，制定医院依法执业

问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。

5.1.3领导小组下设办公室，办公室设在医务科，是医院的依法执业管理部门，由

医务科负责人任办公室主任，医务科专人任专干。负责医院依法执业的日常管理工作，

制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关部门开展专项自查，积极参与依法执业

教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，编制医院依

法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相

关法律法规、规章及规范标准培训和考核。

5.1.3.1其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法

执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，记录并向医

院依法执业管理部门报告自查情况。

5.1.3.2医务人员对本人依法执业行为负责。

5.1.4依法执业自查主要包括以下内容：医疗机构资质、执业及保障管理；医务人

员资质及执业管理；药品和医疗器械、临床用血管理；医疗技术临床应用与临床研究；

医疗质量管理；传染病防治；母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术）；

放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；精神卫生服务；中医药服务；医疗文书管理；

法律法规规章规定医院应当履行的职责和遵守的其他要求。

5.1.5依法执业自查工作要求：

5.1.5.1各职能科室及涉及科室在各自职责范围内自行制定依法执业日常自查计

划，每季度1次，确定日常自查工作重点及需要改进的事项，对自查中发现的问题制定

改进措施，建立问题清单、台账，督促整改落实。

5.1.5.2依法执业管理办公室对本院依法执业每年开展一次全面自查，确定依法执

业需要改进的事项和自查重点，并对自查结果进行总结，建立依法执业问题清单及整改

台账，并对自查情况进行院内公示。

5.1.5.3涉及科室按照上级部门要求或医院实际工作情况需要，开展专项自查，对

自查中发现的问题制定改进措施，督促整改落实。

5.1.5.4自查时，各科室结合医院实际情况，在《医疗机构依法执业自查指引》（含

责任科室）的基础上进行，对责任科室划分有异议的，随时向依法执业管理办公室反映。

5.2自查总结

5.2.1依法执业自查总结：

5.2.1.1依法执业管理办公室：每年1月底前完成上一年度依法执业自查年度总结

报告，报告内容应包括：依法执业自查制度建立情况；机构负责人及医务人员接受依法

执业培训情况；医院年度依法执业