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2023颅内穿支动脉粥样硬化性疾病的病理生理学及最佳治疗

前言

颅内穿支动脉粥样硬化性疾病(BAD)是指脑深部穿支动脉起始处狭窄或闭

塞，是Caplan在1971年Fisher等人尸检病例的基础上提出的病理学概

念。与真正的腔隙性梗死不同，前者的特征是直径相对较小(≤200μm)的

穿支动脉远端发生高血压性脂质透明样变性，而BAD的特征是载体动脉

起始处动脉粥样硬化病变导致相对较大的穿支动脉(700-800μm)狭窄或

闭塞，进而穿支动脉整个区域发生圆柱形梗死(图1)。BAD是一个病理学

概念，在很长一段时间没有引起人们的关注。最近随着磁共振成像的普及

逐渐开始引起人们的关注。由于影像模式的发展，影像学诊断逐步取代了

病理性诊断。基于以往影像学研究，关于BAD的定义以下观点已获得共

识:在大脑中动脉(MCA)穿支区域，轴位DWI显示相应供血区最大直径≥

15mm梗死灶累及3个层面及以上；在椎基底动脉穿支中，梗死灶累及脑

桥腹侧表面(无论大小或形状)，无狭窄(50%)或主干动脉或分支动脉闭塞。

然而疾病的分类是复杂的。在广泛用于脑梗死分类的TOAST(Acute

StrokeTreatment)分类试验中，对于小血管闭塞有明确的临界值：梗死

灶直径15mm，狭窄≥50%。

豆纹动脉（LSA）的分支较粗，走形向M1的外侧成直角，血流方向与

M1相反，即向内延伸。LSA的这些解剖学特征是基于微动脉粥样硬化的

产生，导致血小板被剪切应力损伤激活。一些LSAs可能有血管壁脂透明

质变性，导致腔隙性梗死而不是BAD。

大动脉粥样硬化的责任血管狭窄或闭塞病变;因此，BAD既不属于大动脉

粥样硬化病变，也不属于小血管闭塞，应归为病因不明性卒中。StopStroke

Study(SSS)-TOAST分类是TOAST分类的改良版，其中对小血管闭塞定

义为梗死灶最大直径15-20mm，如果按照SSS-TOAST分类小血管闭塞

诊断标准，则BAD可能符合这一标准。然而在病理学上，BAD不是小血

管闭塞(真正的腔隙性梗死)。这可能使BAD的分类更加困难，并影响临床

研究和治疗策略。总之BAD最显著的因素是早期神经功能恶化(END)的发

生频率非常高。END在BAD中的机制尚不清楚，目前正在进行一项前瞻

性研究来阐明潜在的机制。如果在入院时诊断出BAD，应及时给予有效的

抗血栓治疗以预防END。然而BAD的急性治疗尚未开展大量患者的前瞻

性大规模随机对照试验，尚不清楚明确有效的治疗方法。本文综述了BAD

的急性治疗方法，特别是在豆纹状动脉(LSA)区域的治疗，其中许多病例

已被报道。并对最佳处理方法进行了展望。

再灌注治疗

急性脑梗死的再灌注治疗包括重组组织纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）

静脉溶栓和/或机械取栓。BAD是大动脉没有明显窄的穿支梗死；因此一

般建议阿替普酶静脉溶栓，不建议机械取栓。无论脑梗死的疾病类型如何，

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效已在许多临床研究中得到证实。

然而据我们所知，包括我们的一项研究在内的三项研究报道了阿替普酶静

脉溶栓治疗BAD的效果(表1)。我们使用阿替普酶(0.6mg/kg)静脉溶栓

来治疗LSA区域的BAD。阿替普酶在给药60分钟内改善了8名患者中的

6名患者的神经系统症状，但其中4名患者的神经系统症状在给药后24

小时再次加重。所有加重的患者均观察到梗死面积扩大。与我们的研究结

果相似，Park等人报告称与单独使用抗血小板治疗的组相比，阿替普酶(0.9

mg/kg)静脉溶栓治疗LSA区域的BAD不能充分预防END，也没有取得

良好的结果。相反Wu等人使用倾向评分匹配方法将发生在LSA区域和脑

桥旁正中动脉的BAD用阿替普酶(0.9mg/kg)