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中国心力衰竭指南解读（非药物治疗）

充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段

或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。长期

以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血

管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻断剂及醛固酮受

体拮抗剂。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHAIII-IV级

心功能病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。约1/3心衰

患者心电图QRS波时限延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，

提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患

者，心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）可

恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出

量，改善心功能。此外，中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常

所致的心脏性猝死，埋藏式除颤器，（ImplantableCardioverter–

Defibrillator，ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。因此，如何

把握恰当的适应证，让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指

南非药物治疗的重点。

1心脏再同步化治疗新指南要点

1.1国外最新的指南更新

多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量，提

高生存率。2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）两大欧美指

南都做了相应的更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]。

1.1.1ESC关于心脏再同步治疗（CRT）的更新

2012年欧洲心脏病学学会（ESC）新版指南对CRT适应证更新重点

在于：

（1）提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；

（2）强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者获益最大；

（3）对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT

治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于

降低CRT无反应率，增加CRT治疗效价比。

1.1.22012年ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗（CRT）的更新：

（1）将Ⅰ类适应证限定为QRS间期≥150ms的心衰患者；

（2）将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB图形的心衰患者；

（3）将部分轻度心功能不全患者纳入CRT适应人群；

（4）至少在CRT置入72h内、2～12周以及每3～12个月应进行

随访；

（5）濒于电池耗竭时，每1～3个月进行随访，为患者管理提供了依

据。

此外，指南强调经数种超声技术证实，机械运动不同步可见于40％以

上的QRS间期＞120ms的扩张性心肌病患者；在QRS间期＞150ms

的室内传导阻滞的患者，机械运动不同步比例可高达70％。CRT临床实

践证明，CRT有效者主要是QRS间期＞150ms的患者。目前，尚不能

确证较短QRS间期患者能否获益，因此仅能将QRS间期延长程度较轻者

列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS间期≥150ms者。

1.2中国心衰指南关于心脏再同步化治疗（CRT）的更新[8]

2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南，是根据国内外循证医学的新证

据、近几年发表的欧洲心脏病协会(ESC)、英国国家临床最优化研究所

(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)的心衰

指南内容[1-7]，再结合国内近年临床实践中的积累，对心衰非药物治疗部

分做了补充及更新。

2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。

心功能条件放宽由NYHAIII-IV及扩大到NYHAII级，EF≤35％。