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重症医学科医疗质量及安全管理制度--第1页

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附件4

医疗质量与安全管理制度

第一章规章制度

一、病房管理制度

（一）病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒（每日一次），定时通

风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测（每月一次）。

（二）危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确

的抢救、治疗与监护。

（三）加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。

（四）对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应与时加用床栏并适当约束以防

跌伤、自伤。

（五）病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者与时通知家属和医生，并向院方

汇报。

（六）特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱与时准确无误执行。

（七）各种护理文件书写要与时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。

（八）病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

（九）病员不得随身携带危险与贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

（十）病房内物品与床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一与

时”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，与时维修补充）。

（十一）工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

（十二）病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿探视服。

（十三）护士长负责全面管理工作，病室内一切用物与药品应指派专人进行管理，建

立帐目，定期清点。

（十四）对转出（死亡）病人的床单以与用物，进行消毒处理。

（十五）避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安

全，以防烫伤、冻伤。

（十六）实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人与家属意见、建议，与

时改进工作。

（十七）参观学习者必须经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制

度。

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二、病情沟通（TEA）规范

（一）重症医学科医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell）病

情与治疗、评估（evaluate）可能发生的操作、预后与治疗费用和回答疑问（answer）

三部分，简称TEA,以达成对病情与治疗的一致意见。

（二）沟通由重症医学科床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。

（三）重症医学科医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA”三部

分内容和达成对治疗的一致意见。

（四）重症医学科医生与患者家属与专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时

沟通。

（五）在“TEA”沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷与可能纠纷时，

与时向医疗主管部门反映。

三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

（一）重症医学科所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操

作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权

制，减少诊疗操作的风险性。

（二）重症医学科高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管

术、经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔