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急腹症剖腹探查手术的失误及处理（下）

承接上篇：急腹症剖腹探查手术的失误及处理（上）

五、手术探查时机的选择

手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、

出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。

一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择

期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确

诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据

统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的

死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡

病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大

部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例。

尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率

有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难

以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有

5.3～7.0%。

因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般

经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：

1.8小时内快速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。

2.血压稳定后又突然发生出血者。

3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。

4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化，经24小时治疗后出血仍不止

者。

六、术中诊断性探查的失误

上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位，明确诊

断，这是进行手术治疗的关键。在探查中常由于下述原因而发生判断

上的错误。

（一）探查遗漏

探查要求有次序、细致、耐心，越遇到困难情况越要镇定，以使

不遗漏病变。常有些临床医生在探查时不注意有系统、有次序地全面

探查，仅凭片面倾向性意见探查常易发生遗漏。

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1、胃探查易发生的遗漏及处理

胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门

和胃底部。探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，

必要时应该进入小网膜囊，用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而

引起的大出血。

上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内，可在胃大弯与

胃小弯之间，血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小，

可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内探查不仅

可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性

胃炎的诊断。如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向

下检查出血所在。食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入

胃内，并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕

吐性裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一

些线索。除溃疡外，出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡、动脉硬

化引起小动脉破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多处渗血；应激性

溃疡为多发性表浅溃疡，有多处出血；动脉硬化引起小动脉破裂常是

正常胃粘膜中有一个小出血点，为动脉性出血。

食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门检查十二指肠内有无

病变，用手指通过幽门进入十二指肠内，再用一指在外作对合检查。

也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段

抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。

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2、十二指肠的探查遗漏及处理

十二指肠溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生。

除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因

此在必要时应探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜，即

能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指

肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样便可以扪清

十二指肠一、二、三段，避免发生病灶的遗漏。

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3、胆道出血的遗漏

来至肝内外胆道的出血在临床上并不少见，以往因对此症的认识

不足，诊断常有错误。曾有这样一个病例，上消化道大出血行剖腹探

查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张，经手术治疗后，消化

道出血仍未停止，被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上

发生恶变而发生胆道出血。

胆道出血的一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊。

（二）出血原因的诊断失误

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1、多元性疾病所致探查失误