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专家工作站自评报告医院

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构

执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无

非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无

超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心

制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心

制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发

到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务

人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、

规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行

情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明

确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能

反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了

各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合

理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重

大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务

公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构

和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查

房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士

比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比

0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、

职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、

放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工

人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定

要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才

管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。

近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实

施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限

卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—

5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反

映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医

院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医

疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生

行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳

定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联

网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，

硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的

技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务

收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制

度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、

进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外

账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”

进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照

财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项

领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内

控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管

理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、

材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院

级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生

材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月

实际发生额计算。能够清晰界定核算主体