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XXX医院

院内静脉血栓栓塞症防治实施方案

肺血栓栓塞症(PulmoflaryThrombolism,PTE)和深静脉血

栓形成(DeepVenousThiombosis，DVT)静脉血栓栓塞症

(VenousThromboembolism，VTE)，是同一种疾病在不同阶段，

不同部位的两种表现形式，但以PTE最为凶险，有致死可能。院内致

死性栓塞的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务

人员和医院管理者面临的严峻问题。VTE发病隐匿，临床症状不典型，

容易误诊漏诊，一旦发生，致死和致残率高。为提高各科室医务人员

对VTE严重性的认知，降低其发生率及病死率，加强VTE的院内综

合防治，制定本实施方案。

一、工作目标

建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、

高危因素及疾病早期筛查、VTE综合防治、VTE规范化治疗等工作，

指导临床科学有效进行VTE防治达到降低院内VTE发生率，降低医

疗风险，提高医疗质量，保障医疗安全。

二组织机构

VTE

(一)静脉血栓栓塞症()防治管理专家委员会

主任：

副主任：

成员：

秘书：

工作职责：

1.制定院内静脉血栓栓塞症防治管理的规章制度并监督实施；

2.根据最新治疗指南与政策对院内静脉血栓栓塞症防治管理的

基本标准和工作流程进行审查和修订；

3.对医务人员及新人入职员工开展院内静脉血栓栓塞症相关培

训和教育，组织并开展相关VTE相关科研工作；

4.定期召开管理工作例会，分析讨论院内静脉血栓栓塞症防治

管理中存在的问题，根据问题制定工作计划，并对计划的实施进行考

核和评价；

5.委员会有权调动全院所有资源为本院建设院内静脉血栓栓塞

症防治国家级示范中心提供保障。

（二）静脉血栓栓塞症防治管理办公室

组长：

副组长：

成员：各相关科室联络秘书

设院内静脉血栓栓塞症防治管理办公室，挂靠医务部，组织开展

院内静脉血栓栓塞症防治工作，与护理部、信息科、相关临

床科室联络秘书执行具体工作，接受管理委员会的直接领导，负责相

关工作的落实与日常运行。

工作职责：

1.负责医院内VTE防治工作的具体执行，对医院内VTE防治落

实情况进行督查，包括：定期评价血栓风险评估和预防策略的实施情

况；定期对医院内VTE预防实施整体情况进行监督反馈；

2.对VTE防治管理进行监测、分析和反馈，提出改进措施并指

导实施，并根据反馈情况进行不断的评议和改进；定期评价改进后的

效果；

3.对各科室医务人员进行医院内VTE防治相关知识培训和考核。

VTE

（三）科室静脉血栓栓塞症（）防治管理小组

组长：科主任

副组长：护士长

成员：科室质控员

联络秘书：由各科室质控员担任

工作职责：

1.科主任为科室内VTE防治管理的第一负责人在院级VTE防

治管理委员会的指导下，开展本科室的VTE防治管理工作；制定本科

室VTE防治工作目标及实施方案，并督促落实；定期

组织科室人员进行VTE相关知识的培训并做签到记录。

2.根据科室特点制定管理制度，并组织落实，具体包括以下几方

面：对所有住院患者实行血栓风险评估和出血风险评估；对高危患者

制定预防策略和实施预防措施;对患者和家属进行血栓预防知识宣教和

指导；对血栓事件进行早期识别和及时处理；

3.科室VTE联络秘书负责收集本科室医院内VTE相关资料，包

括本科室VTE疑难或死亡病例本科室VTE的关键数据指标、监测指标

及考核指标等；定期在科室进行讨论，对科室VTE防治进行反馈并持

续改进；向院级VTE防治管理委员会提出本科