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医疗质量持续改进工程

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一、背景

医疗质量管理是医院各项管理工作的核心内容,是医院的生命线,在现代

医疗高科技突飞猛进和社会医疗保障体制不断完善的今天,医院的质量管理的

优劣关系着医院的信誉，医院的发展和竞争实力。因此，医疗质量的持续改进和

提供医疗安全保障，已成为我院必须予以重视和解决的紧迫问题。

二、目的

本项目以持续改进医疗质量为宗旨,以不断加强医疗质量管理为核心，在项

目运行中切实提高我院综合医疗品质,完善医务科、护理部、控感科等医疗管理

部门的监督评估作用，并建立基于信息技术的医疗质控体系。

1、持续改进医疗质量，保障医疗安全，全面提升医疗服务水平。

2、通过持续医疗质量改进，增强医院竞争实力。

3、加强医疗质量管理部门的监督评估力度。

4、建立以信息技术为平台的医疗质控体系。

5、建立基于电子病案系统的病案质控体系。

6、建立以信息技术为平台的医疗安全监控体系。

7、完善基于临床技能实验室的临床技能培训与考核体系。

8、建立医疗纠纷和事故的分析制度，实行医疗服务缺陷管理。

9、修订我院核心制度。

10、制定并实施《我院医疗质量管理条例和考评细则》，实行《医疗质量信息月

报》制度。

三、目标和任务

(一)严格基础医疗质量，保证基本医疗安全

1.1建立与完善常见疾病的诊疗常规和操作规范

1.1.1建立门诊常见疾病的诊疗规范和操作规范

重要阳性体征和阴性体征、诊断和鉴别诊断要点、辅助检查、医嘱要点

1.1.2建立住院常见疾病的诊疗规范和操作规范

诊断和鉴别诊断要点、检查和治疗计划、特殊检查、出院小结、出院诊断证

明等

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1.1.3建立手术常见疾病的诊疗规范和操作规范

术前医嘱、术前诊疗项目、术前讨论、术后医嘱、无菌手术规范用药、出院

小结、出院诊断证明等

1.1.4建立重症监护病房进入、转出标准和管理制度

心内监护、心外监护、外科监护、呼吸监护、急诊监护

1.1.5建立大型检查规范

包括大型X线检查、MRI检查、CT检查

1.1.6完善患者知情同意制度

手术、有创检查、血制品的使用、特殊用药、病理冰冻检查

1.2严格按照医疗法律法规和“三基”、“三严”执业

1.2.1加强医疗法律法规的培训和考核

十二项核心制度、基本医疗法律法规、医疗质量控制制度

1.2.2完善准入制度

诊疗项目准入、医师资格准入、手术分级管理与资格准入、新技术准入、有

创操作的准入

1.2.2.1介入诊疗质控

导管介入：介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术

后监测与及时处理、术后24/48/72小时内再入导管室例数（非预期）、介入诊疗

总例数、日均手术例数、介入后死亡例数

肾脏疾病超声介入诊疗：肾脏穿刺检查病例数/年肾疾病住院病例数、术后血尿

平均持续时间（小时）/年术后血尿病例数、介入术前患者评估、知情同意书签

署、术前准备、术中监护、术后监测与及时处理

肝疾病超声介入诊疗：肝脏穿刺检查病例数/年肝脏疾病住院病例数、术后并发

症病例数、介入术前患者评估、知情同意书签署、术前准备、术中监护、术后监

测与及时处理

1.2.2.2内镜质控

消化内镜、呼吸内镜、泌尿内镜

1.2.3加强临床医师“三基”、“三严”的培训和考核

制定临床医师“三基”、“三严”的培训和考核计划，将考核结果纳入医师

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晋升制度

1.2.4加强临床技能的培训和考核

完善基于临床技能实验室的临床医师培训流程，将考核结果纳入医师晋升制

度

1.3完善和改进就诊流程

1.3.1优化门诊科室布局，改进门诊就诊流程

以疾病为中心，优化门诊科室布局

1.3.2改善急诊就诊环境，完善和改进急