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全球乳房健康共识指南解读主要内容

我国乳腺癌发病率呈上升趋势，预计在2021年55～69岁女性乳腺癌

发病率可上升为100/10万人，生存者可达250万。大量的乳腺癌生存

者伴有复发的风险，经历长期的治疗并发症，并且经常伴有心理社会并发

症，这些原因凸显了在乳腺癌生存者中提供延续性护理的必要性。同时，

专家组认为在中低收入国家延长生存期最有效的方法是通过初级保健网

络和以社区为基础的项目。生存期护理旨在通过采用调试的策略来监测复

发和治疗效应，促使生存者达到最健康水平。

医院-社区一体化延续性护理的优势

2011年延续性护理服务项目正式纳入了原卫生部的课题研究领域。2012

年《中国护理事业发展规划纲要（2011～2015年）》提出，延续性护理

是「十二五」时期的重点任务。医院-社区一体化模式为根据患者病情，

通过观察、问卷调查与访谈了解患者的健康水平，再依据患者对疾病相关

知识掌握情况与自我管理能力制定出院计划，为下一步转入社区提供照护

信息，将患者的基本情况登记入册，建立健全居民健康档案。

另外，建立医院-社区信息平台，通过定期电话联络生存者、提供健康咨

询服务与定期家庭访视的形式，使患者能够得到及时、便利、延续性的医

疗服务模式。采用该模式可以预防患者再次入院，降低并发症的发生，强

化治疗的延续性，帮助生存者获取医疗资源，最终提高患者生活质量、降

低医疗花费。

医院-社区一体化延续性护理的提供者

1989年美国癌症协会举办全国贫穷人口癌症听证会，会后引出一个概念

「患者的导航（patientnavigation）」。随着患者导航服务模式的发展，

2011年Freeman将「患者导航式服务」扩展到整个健康照护谱中，包

括预防、筛查、诊断、治疗和从生存期到临终的护理。

肿瘤学护理导航员（oncologynursenavigators）作为临床专业人员的

一组，用其专业知识和技能为癌症患者开展导航服务。在一些项目中，护

理导航员承担着非常重要的角色，协调患者和内外科医生之间的关系。护

理导航员已经被认定是导航团队中的领导者和宝贵的参与者。Pedersen

等认为「护士导航角色（nursenavigationrole）」是指：

1.接受过训练的个体，协助患者及家属及时得到健康照护及医疗资源；

2.富有经验的交流者，可以提供整体护理，通过健康教育和医学知识为患

者授权；

3.饱有肿瘤学科知识的个体。对肿瘤病理生理学、疾病与诊断的分期、

形态学、癌症治疗的资源、疾病进展问题、生存期问题和临终关怀的理解

非常重要。其是组织内和健康系统中提供延续性护理服务的主体，负责评

估、确定患者具体需求、发现就诊障碍，定位资源和经济支持，协作服务，

给予患者适宜风俗文化的健康教育。

《2013年全球乳房健康共识指南》中关于乳腺癌生存者中开展医院-社

区一体化延续性护理的重点内容

第五届乳腺癌全球计划的全球峰会专家组为中、低等收入国家合理的延续

性护理提出9项主要建议，包括对健康照护提供者的教育、健康教育、

社区意识、心理社会问题、长期治疗并发症、女性健康问题、健康的生活

方式、监测和文档；照护措施以资源分配分层描述，为接受过治疗的生存

者提供资源可及的延续性护理，现将重点内容报道如下。

1.社区意识

社区教育活动已经成功唤起人们对乳腺癌认知和早期筛查重要性的认识。

乳腺癌支持护理项目包括生存项目，同样需要以社区为基础开展教育项目。

对患者、家属和社区的教育可以处理和降低女性健康、女性特征减少带来

的恐惧和配偶的拒绝中潜在的矛盾情绪。社区倡导可以提升对乳腺癌生存

期问题的识别，在以社区为基础进行教育与照护中应该注重社会敏感性和

文化敏感性。

专家组建议，乳腺癌支持性护理应当延伸到社区水平，通过社区倡导工作

和组织宣传，提高对乳腺癌生存期问题的意识。

2.长期治疗并发症

长期治疗的临床/身体并发症包括淋巴水肿、疲乏、失眠和疼痛。如何在

中、低等收入国家管理淋巴水肿和肩膀疼痛是乳腺癌患者生存期的主要问

题。用肢体周长测量方法或生物电阻抗设备监测淋巴水肿；红外线测量仪

可以增加肢体周长测量的灵敏度，提早确定肢体不对称。应教授患者和家

属肩膀移动锻炼方法以及如何将这些锻炼融入到日常生活中。肢体充压，

包括非定制的袖子或延长管经常在控制淋巴水肿上有帮助。物理治疗或作

业疗法