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医院感染自检自查报告

医院感染自检自查报告1

根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗

机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各

科室进行了认真自查。现总结报告如下：

一、自查结果

1、我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控

管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位

职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，

组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感

染监测。每月进行一次院感质控并有登记。

2、加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、

口腔科、妇科等科室的感染质控工作。

3、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液

更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。

4、按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运

协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，

确保我院医疗废物处理流程规范到位。

5、治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消

毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做

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好空气培养工作。

6、口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离

制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用

一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。

7、医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后

处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三

证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的.物架处。一

次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题

1、手卫生依从性不高。

2、干手设备不完善。

3、缺少医用织物管理制度。

4、缺少医院感染管理委员会会议记录。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1、进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识

及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

2、配备一次性干手巾。

3、制定医用织物洗涤制度及管理制度。

4、定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。

医院感染自检自查报告2

根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管

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理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，

院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督

察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，

于20xx年xx月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报

如下：

一、医院感染组织机构

1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感

染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、

分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院

感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职

责明确，运转良好。

2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。

3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、

医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感

染管理及传染病知识培训，每年考核2次。

6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏

报率为0。

二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含

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氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。