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2024年防范压疮管理制度
一、评估对象
对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口(受压部位)、大小便失禁,
心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄(____岁以上),消
瘦、水肿等患者,或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的
病人;上述患者进入手术室或转科时需再次评估。
二、评估方法
使用《waterlow危险评估表》进行评分。
三、压疮分期及临床表现
1、怀疑深层____损伤:
(1)皮下软____受压力及(或)剪切力损伤,局部变成紫色或褐红
色;表皮原整或呈现充血的水疱,该部分____在之前可能有疼痛、坚
实、柔软、潮湿或与毗邻____相比,会有较暖或较冷的情况出现。
(2)进一步描述;在深肤色的病人,也许难以发觉深层____的损
伤,损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始,创伤也许
进一步演变由薄焦痂覆盖,即使给予适当的治疗,伤患处也许会有急
速转变至暴露皮下____。
2、一期压疮
(1)完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围,通常在骨隆突
出,深色的皮肤可能看不见变白的情况,但其肤色或与周围的皮肤不
同。
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(2)进一步描述;该部分____在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮
湿或与比邻____比较,有较暖或冷的情况,第一阶段的损伤在深肤色
的病人,也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。
3、二期压疮:
(1)表皮及部分真皮部分____缺失;表现为无腐肉的、红色或粉红
色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含
血清的水疱。
(2)进一步描述,表现为有光泽的或干固浅层溃疡,无腐肉或瘀
伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会
阴皮炎、渗渍或表皮脱落,瘀伤表明怀疑深层____的损伤。
4、三期压疮:
(1)全层缺失,伤口可见到皮下脂肪____,但未达骨骼,肌腱或肌
肉。也许存在腐肉,但不遮蔽____破损的深度,潜坑和管道赤可存
在。
(2)进一步描述,第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。
鼻梁、耳朵和足踝没有皮下____,溃疡可以是浅层的。相反,大量脂
肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或
肌腱。
5、四期压疮:
(1)全皮层缺失,并包括暴露的骨头,肌腱和肌肉,腐肉或焦痂可
能在溃疡的某些部位出现,常有潜坑和管道的存在。
(2)进一步描述;第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如:
筋膜、肌腱或者结缔____),更可能导致骨髓炎,能看见或直接地触及
骨骼或肌腱。
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6、无法界定阶段
(1)全层缺失,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的
腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。
(2)进一步描述。要直至去除足够的腐肉或焦痂;溃疡基底的真正
深度暴露之后,才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂(干燥、粘
附着、完整而没有红斑或起伏),可用作“身体自然的覆盖物”不应除
去。
四、预防压疮措施
(一)属于评估对象的病人新入院或转科,接诊时医护人员要为病
人做皮肤压疮危险评估,并做好记录,特殊情况下必要在____小时内
完成。
1、首次评估分值≥____分的高危病人,在床头需挂上“防压疮”
标识,告知病人或家属,护理记录写明分值、危险程度及护理措施。
最少每周评估一次,病情发生变化,应根据病人情况随时评估。
2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班,
护士填写压疮情况报告表并及时上报。
(二)手术的患者需进行术前风险评估,主管医生把术中皮肤可能
出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属,术前签署知情同意书。
(三)属于评估对象的病人进入手术室,手术室的护士应再次评
估,如评估分值有改变时,应与病人家属、病房护士充分沟通,采取
相应的防压疮措施,并做好记录。
(四)护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况,督促措
施落实到位。
(五)加强质控
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