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中国重症卒中管理指南2024

卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。

卒中的重症监护与管理

推荐意见：

1.建议结合重症卒中的神经专科特点，运用重症医学技术综合管理，有条件的医院应建立NCU提供重症卒中专业管理（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2.结合患者的生命体征、临床表现和影像学特征对其病情严重程度进行评估，识别符合NCU入住标准的患者，纳入重症卒中管理模式；基层医院经综合评估后，有条件可转诊患者至具备NCU的上级医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。

3.重症卒中监测

（1）重症卒中患者应密切监测其生命体征、意识状态和神经功能，对于出现生命体征不稳、意识障碍、神经功能缺损程度加重的患者应积极寻找和处理恶化原因（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）头颅CT是评估病情恶化原因的重要检查手段，在有条件的情况下酌情完善脑血管造影、头颅MRI、TCD等检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）应对重症卒中患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生理监测系统对病情评估的作用，为临床决策提供依据（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4.气道管理

（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（4）当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。

5.血压管理

（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至180/100mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压85mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）脑出血患者降压至130~140mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压160mmHg且保持平均动脉压90mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。

6.体温管理

（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）目前缺乏证据支持低温疗法可改善重症卒中患者的预后，在充分评估和沟通后如需开展低温治疗可参照相关专家共识（Ⅱ级推荐，C级证据）。

7.血糖管理

（1）应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）患者血糖高于10mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。

8.血钠管理

（1）应积极寻找和纠正低钠血症原因（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）卒中患者血钠管控目标为135~145mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155mmol/L（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病（Ⅱ级推荐，C级证据）

9.营养支持

（1）重症卒中患者应及早评估营养风险，制订营养支持方案（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）早期评估患者的吞咽和胃肠功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全等使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内外营养结合或肠外营养支持（Ⅰ级推荐，B级证据）。

10.镇静镇痛治疗

重症卒中患者出现明显疼痛、焦虑或激惹等症状时，可根据病情选择镇静、镇痛药物，应使用最小有效剂量，在病情允许情况下早日撤药（Ⅱ级推荐，C级证据）。

11.防治并发症

①肺炎

（1）重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性