实施人类辅助生殖技术病历样式.pdf

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人类辅助生殖病历首页

病历号

女方XX年龄职业文化程度民族〔护照〕：

丈夫XX年龄职业文化程度民族〔护照〕：

通讯地址：邮政编码：

联系：

主诉：

现病史：

既往病史：肝炎：□无□有，结核：□无□有，肾脏疾病：□无□有，

心血管疾病：□无□有，泌尿系感染：□无□有，性传播疾病史：□无□有，

阑尾炎：□无□有，盆腔炎：□无□有，

手术史：□无□有，其它：

个人史：吸烟：□无□有支/天，酗酒：□无□有，吸毒：□无□有，

习惯用药：□无□有，药物过敏史：□无□有，

重大精神刺激史：□无□有

健康状况：过去现在出生缺陷：□无□有。

月经史：初潮岁，月经周期/，经量：□正常□多□少痛经：□有□无

婚育史：近亲结婚：□是□否；再婚：□否□是；妊娠□否□是，末次妊娠时间年月；

孕产，人工流产次，自然流产次，药流次，引产次，早产次，

宫外孕：左次，右次

足月产次，现有子女人，领养子女：□否□是名。

家族史：遗传病史□无；□有（详述）

不孕不育病史□无；□有（详述）

女方XX

人类辅助生殖病历（2）病历号

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一般情况：T℃,P次/分,R次/分,BPKPa

身高cm，体重kg,体重指数

营养：□正常□异常

发育：□正常□异常

精神：□正常□异常

毛发：□正常□异常

皮肤粘膜：□正常□异常

体

淋巴结：□正常□异常

格

乳房：□正常□异常溢乳：□有□无

检心：□正常□异常

查肺：□正常□异常

肝：□正常□异常

脾：□正常□异常

肾：□正常□异常

脊柱四肢：□正常□异常

其他：

外阴：□正常□异常

阴道：□正常□异常

妇

宫颈：□光滑□糜烂（□轻□中□重）纳氏囊肿（□无□有）肥大（□有□无）

科子宫：□前位□后位□平位大小：□正常□异常

检质地：□软□中□硬活动度：□活动□受限□固定压痛：□有□无

：左侧：□正常□异常右侧：□正常□异常

查

滴虫：□有□无霉菌：□有□无清洁度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度

其他：