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做好胸腹主动脉瘤的全微创治疗

【摘要】胸腹主动脉瘤(TAAA)是一种复杂的主动脉疾病，多数患者无症状,

但治疗不及时死亡率较高，其治疗方面仍存在较挑战。TAAA的血管腔内修复

以开窗/分支支架技术临床应用得较多，是目前腔内治疗发展的热点，手术的难

点在于内脏动脉的超选和分支支架的植入。提高手术的远期效果，需把握各类手

术的适应证，术前精确规划，术中对主体支架束径，预防主体支架植入后的位移

及内漏，同时要考虑术后动脉瘤的形变和分支支架的稳定性。

【关键词】胸腹主动脉瘤；开窗/分支支架腔内修复术；内脏动脉；内

漏

胸腹主动脉瘤(thoracoabdominalaorticaneurysm,TAAA)是一种同时

累及降主动脉和腹主动脉的动脉瘤样病变，虽然发病率仅占所有主动脉瘤的10%

[1],但由于病变常累及重要的内脏分支动脉，治疗过程中须同时处理腹腔干、

肠系膜上动脉和肾动脉，因此一直是临床治疗上的难点。如果不及时治疗，2年

死亡率达76%,5年死亡率更是高达95%以上[2]。尽管外科治疗TAAA的挑战

很，但如何做好微创手术已经成为临床的热点。

一、TAAA手术适应证

多数TAAA无症状，手术或血管腔内治疗的目的是降低主动脉不良事件的

风险(如主动脉夹层、破裂和主动脉相关性死亡)。由于TAAA通常累及内脏动

脉，无论哪种手术，难度均很，手术风险及并发症发生率均高于单纯降主动脉

瘤或腹主动脉瘤，所以手术适应证仍存在一定争议，特别是对于无症状的动脉瘤。

因此，虽然TAAA手术修复的并发症风险较高，但当面临下列情况时也应尽早手

术处理：（1）破裂可能；（2）急性夹层伴灌注不良或其他并发症；（3）有症

状；（4）瘤体直径每年增超过Iciii；（5）结缔组织疾病患者，瘤体直径＞6.

Ocm[1]o根据2022年美国心脏病学会/美国心脏协会主动脉疾病诊断和治疗指

南，对于退行性TAAA患者，瘤体直径N6.Ocm时建议进行修复，对于具有破裂

风险的TAAA,直径＜5.5cm也建议行手术治疗[3]。

二、TAAA微创手术方式

TAAA的腔内修复以开窗/分支支架技术临床应用得较多，是目前腔内治疗发

展的热点，手术难点在于内脏动脉的超选和分支支架的植入。常见的并发症如内

漏、支架移位和断裂等可导致约1/3的腔内修复者需要二次干预[4],这种二

次干预多数是针对靶血管的翻修或内漏的治疗，通常手术较小。只有不到1%

的患者出现灾难性的并发症，如破裂、逆行A型主动脉夹层、主动脉-肠痿和移

柩物感染等。

腔内治疗的术式除开窗/分支支架技术之外，还有平行支架技术，如烟囱技

术、八爪鱼技术等。目前对于平行支架技术治疗TAAA病变，缺乏宗病例报道,

也没有对照研究比较其短期或长期的临床效果。平行支架技术成功率为94%~10

0%,1年内脏动脉的通畅率为84%〜100%,早期内漏发生率为0〜13%[5-6]。

该技术让血管外科医生能够通过现有的支架完成该手术，而不需要花费时间定制

支架，但平行支架技术存在的问题主要是增加了支架之间内漏的可能性和风险，

目前未能成为主流技术。

三、做好开窗/分支支架手术，提高远期效果

（一）术前看好CT血管造影（CTangiography,CTA）,对术中的关键问题

提前规划

术前看好CTA非常重要，除动脉瘤的形态之外，还需仔细观察左右锁骨下动

脉的扭曲状况和开口的位置，主动脉弓腔内有无多处动脉硬化斑块和附壁血栓，

弓降部和降主动脉有无严重扭曲，双侧骼外、骼总动脉有无严重钙化、狭窄和扭

曲等。

1.上下入路的状况：上下入路的选择应根据内脏动脉开口的方向，左锁骨下

动脉有无闭塞，胸降主动脉或腹主动脉有无严重扭曲，及骼动脉有无严重狭窄和

钙化等情况确定。腹腔的四条内脏动脉中，肠系膜上动脉、腹腔干动脉常选择上

入路。而肾动脉的入路选择对于手术的顺利与否尤其重要，因其主干短，导丝进

入后能够起到支撑长鞘或支架进入的长度较短，如顺其开口方向则操作相对顺畅,

反之，在进鞘或支架时，导丝往往支撑不住而致鞘弹出，如此