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2022年慢性病管理工作计划

慢性病管理工作方案篇一

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和

高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理

工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种

方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病

的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高

血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病

患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病

并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，

个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊

断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血

压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿

病专题学问讲座及大众宣布传达，普及基层居民高血压、糖

尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。

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6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率

达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记

录、治疗记录及健康训练记录。

三、实施方案

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病

患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防

治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院

的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等

方式发觉高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化

管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体

格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的

要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高

血压患者管理卡》。对高血压患者接受应用药物治疗方案和

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非药物治疗方案。当患者消逝《高血压防治基层有用规范》

中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后

再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。关怀患者制定自我管

理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治

疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写

《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药

物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上

级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和

随访。关怀糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进

行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常

诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血

压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群选择实行群体和个体健康指导相结合的方

法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提

高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，

给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

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基层一般人群的健康促进

依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、

糖尿病防治学问宣布传达，提倡健康的生活方式，鼓舞基层

人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血

压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣

布传达橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防

治学问宣布传达单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人

群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健

康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治

指南