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2023机械通气患者镇静镇痛个体化策略

镇静镇痛治疗是重症监护病房（ICU）机械通气患者的基本治疗之一，关

于成人机械通气患者的镇静镇痛策略，迄今为止已制定迄今为止已制定年ICU成人

重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南、、年ICU成人疼痛、躁动

和谵妄（pain，agitationanddelirium，PAD）临床治疗指南临床治疗指南、、

年针对机械通气患者远期预后改善的综合性管理策略（earlycomfort

usinganalgesia，minimalsedativesandmaximalhumanecare，

eCASH））以及以及年ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡

眠障碍（pain，agitation/sedation，delirium，immobility，andsleep

disruption，PADIS）临床治疗指南）临床治疗指南。这些指南的推广应用能否更好

地降低并发症、提高生存率以及解决存在的争议性问题值得探讨和关注。

一、镇静镇痛策略的发展与现状

对于机械通气的患者在救治过程中不可避免会经历一系列的刺激伤害，如

机械通气气管导管、通气模式及体位等刺激因素，深静脉置管、动脉穿刺、

胸腔穿刺等有创操作，灯光、噪音及各种仪器报警等环境因素，这些外源

性伤害刺激都会导致患者的强烈不适，诱发焦虑、躁动、谵妄等不良生理

及心理应激，影响临床预后[5]。因此，制定和优化镇静镇痛策略，可有效

控制疾病及多因素外源性的伤害刺激，减轻患者的并发症。目前ICU机械

通气患者的镇痛镇静总体原则是以镇痛为基础，以浅镇静为目标导向的程

序化镇静策略，通过有效的镇静评估和个体化的药物调节达到最佳效果。

2002年ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南提出，最重要的临

床价值在于指导重症医师从加强镇静治疗的重要性向优化镇静治疗策略

转变，有效控制机械通气患者在诊治过程中因疾病因素及重症医疗措施所

产生的各种伤害刺激，增加患者的舒适性与安全性，并逐步形成了重要共

识：恰当的镇静应以充分的镇痛为基础；镇静计划的实施应个体化；可靠

的镇静深度监测是恰当镇静的重要保证。指南在一定程度上改变了镇痛、

镇静的临床治疗现状，国内学者的临床研究资料也显示优化镇静策略能提

高ICU机械通气患者的舒适性[6]。

在此基础上，美国重症医学会颁布2013年PAD指南。在镇痛方面，推荐

静脉使用阿片类药物作为治疗危重症患者非神经病性疼痛的一线药物，不

再优先推荐芬太尼；在镇静方面，强烈推荐对于机械通气患者，建议采用

非苯二氮䓬类药物（异丙酚或右美托咪定）的浅镇静策略。在谵妄方面，

指南强调过深镇静最容易出现谵妄，延长ICU住院日和总住院时间，增加

病死率[7]。多中心研究结果显示，在6064例患者中实施PAD指南可以

提高住院生存率和减轻谵妄和昏迷[8]。但但浅浅镇静策略镇静策略可能不符合部分患

者的实际需要。最近国内一项全国性横断面调查结果显示，对正接受较高

水平机械通气支持以及较严重器官功能不全的患者深镇静的比例高达

40.3%[9]。

2016年，世界重症医学联盟主席Vincent教授教授提出了提出了以患者为中以患者为中心心的

镇静、镇痛新理念——eCASH，即早期、舒适化、以镇痛为基础、最小

量镇静，并给予患者充分的人文关怀。eCASH更加注重早期开始实施镇

痛基础上的以目标为导向浅镇静策略，尽量减少苯二氮䓬类药物的用量，

并在维持患者意识清醒的状态下给予充分的人文关怀。推荐音乐治疗和放

松技术等非药物治疗辅助镇痛。新理念不再强调每日镇静唤醒的意义，而

是建议ICU医护人员通过增加床旁镇静程度评价次数，获得使患者保持最

佳舒适度的最小镇静剂量。目前eCASH仍缺乏大样本、多中心的研究结

果。正在进行中的SPICEⅢ试验对比了eCASH与常规镇静策略，其结果

将对机械通气危重患者的镇静实践具