医疗机构临床基因扩增检验实验室技术验收申请表(全套资料).pdf

医疗机构临床基因扩增检验实验室技术验收申请表

一、基因扩增检验实验室基本情况

1、实验室所属医疗机构名称：

地址：邮政编码：

法定代表人：实验室负责人：

联系人：E-mail:

电话：传真电话：

2、实验室技术人员总数：名，其中：

初级职称人员名，中级职称人员名，

副高职称人员名，正高级职称人员名。

二、申请材料

1、《医疗机构执业许可证》复印件；

2、拟设置基因扩增检验实验室的医疗机构对临床基因扩增

检验的需求情况；

3、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；

1

4、实验室负责人简历表（表1）

5、实验室工作人员一览表（表2）

6、主要仪器设备一览表（表3）

7、拟开展的临床基因扩增检验项目（表4）

8、实验室质量管理程序文件和作业指导书（SOP）目录（表

5）

9、检验报告样单

10、XX市医疗机构临床基因扩增检验实验室自查/审核表

（表6）

11、其他相关材料。

2

表1

实验室负责人简历

姓名性别出生年月

所学专业职务职称

学历毕业院校毕业年月

受教育经历：

工作经历：

3

4

表2

PCR实验室工作人员一览表

从事本岗位

序号姓名性别年龄学历/学位职务/职称专业培训合格证书编号备注

年限

5

6

表3

主要仪器设备一览表

规定的检

最近一次检

序号名称/制造商型号/出厂日期实验室仪器编号定/校准周检定/校准机构放置地点备注

定/