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AF10初审申请表-上海第一人民医院--第1页

AF10初审申请表

申请日期：伦理委员会受理编号（流水号）：

该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？□是□否

该研究方案是否曾被暂停或终止过？□是□否

A研究者信息

主要研究者姓名：单位：科室：

主要研究者联系电话：传真：E-mail：

主要研究者指定联系人姓名：电话：E-mail：

B申办者和研究方案信息

研究方案名称：研究方案编号：

申办方：地址：

申办方联系人：电话：

临床监查员姓名：电话：

本中心招募受试者例数：总例数：

预期试验期限：

试验用产品□药物□医疗器械□其他□无

名称：名称：名称：

CFDA批件号：类别：第类

使用方式□创伤性□非创伤性

多中心试验□是□否

研究形式□干预□观察□遗传研究□流行病学研究

□I期□II期□III期□IV期□临床验证

研究对象□正常人□病人

受试者年龄范围□0～17岁□18～44岁□45～65岁□≥66岁

儿童□无□＜1岁□1～3岁□4～14岁

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AF10初审申请表-上海第一人民医院--第2页

弱势群体□未成年人□孕妇/胎儿□精神疾病者□囚犯

□病入膏肓者□穷人/无医保者□认知损伤者□文盲

□研究者的下属/学生□研究单位或申办者的员工□无

要求排除对象□男性□女性□孩童□孕妇/胎儿

□其他□无

要求具备的特殊□重症监护□隔离区□手术□儿童重症监护

条件□静脉输注□计算机断层扫描□基因治疗□义肢

□管制药品（麻醉药／精神药）□妇科

□器官移植□其他□无

C参与研究者信息