1、劳动人事争议仲裁申请书模版.pdf

附件1：（劳动者使用模版）

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：张三性别：男/女民族：XX

出生日期：xxxx年xx月xx日户口性质：农业/非农业

身份证件号码：XXXXXXXXXXX

户籍所在地：身份证所在省市区

现住址：申请人居住地

联系电话：XXXXXXXXXXXX

被申请人：用人单位全称（需与企业信息或营业执照完全一致）

法定代表人（主要负责人）：XXX职务：经理/主管

等

住所：可填写企业查询信息或营业执照公司注册地址也可填写

公司办公地址

联系电话：老板/人事/主管等人员联系方式

统一社会信用代码：(见企业信息或营业执照）

请求事项：

（以下为常见劳动仲裁申请事项）

1、请求确认申请人与被申请人于XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间存在事实劳动关系（此请求仅用于补缴社会

保险或工伤认定）。

2、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间劳动报酬XX元。

3、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间加班工资（工作日/休息日/法定节假日）XX

1

元。

4、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间未签订劳动合同二倍工资差额XXX元。

5、请求裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金

XXX元。

6、请求裁决被申请人支付申请人违法解除劳动合同赔偿金XX

元。

7、请求裁决被申请人支付申请人失业保险损失XX元。

8、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间未休年休假工资XX元。

9、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX

年XX月XX日期间社会保险损失XX元。

10、请求裁决申请人与被申请人于XX年XX月XX日解除/终

止劳动关系。

注：（以上事项并非所有劳动争议仲裁请求）。

（以下为劳动仲裁工伤赔偿申请事项）：

1、请求裁决被申请人支付申请人XX年XX月XX日至XX年

XX月XX日期间停工留薪期工资XXXX元。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金XX元。

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金XXX元。

4、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金XX元。

5、请求裁决被申请人支付申请人护理费XX元、交通费XX元、

工伤器械费XX元。

2

注：（以上事项并非所有工伤赔偿仲裁请求）。

事实和理由：

本人于XX年XX月XX日入职被申请人处，从事XX工作，

双方签订/未签订书面劳动合同，被申请人未为/已为本人办理社

会保险参保手续，双方约定工资为XX元/月。XX年XX月XX

日，双方因XX原因解除劳动合同。现为维护本人合法权益，申

请仲裁。

此致

XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会