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医保结算清单全量质控规则与填写注意事项

医疗保障基金结算清单数据指标共有193项,具体包括:

1.基本信息部分31项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。

2.门诊慢特病诊疗信息部分6项,主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗信息。

3.住院诊疗信息部分58项,主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息，这是最为复杂的一类信息。包括住院医疗类型、入院相关信息(途径、治疗类别、时间、科别)、转科相关信息、出院相关信息、入院病情、手术相关信息、特殊诊疗与护理信息、转归信息、再住院信息，以及诊疗责任人信息等。

4.医疗收费信息部分98项,主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。?

就医保结算清单质控中容易出现的问题，我们来共同学习。

1、必填项

1、一般情况

必填项指医保结算清单必须填写字段，此类字段填写缺失，上传时会被拦截，导致上传失败。是否必填项，请以相关单位下发标准接口文档为准。例如

医保编号（hi_no）：不能为空。

病案号（medcasno）：不能为空。

国籍（ntly）：不能为空,填报数据校验国籍字典码值。

职业（prfs）：不能为空,字典码值校验

联系人与患者关系（patn_rlts）：不能为空。

联系人地址（coner_addr）：不能为空。

联系人电话（coner_tel）：不能为空。?

2、特殊情况

新生儿入院类型（nwb_adm_type）：年龄（天）小于等于28天时,新生儿入院类型不能为空。

新生儿入院体重（g）（nwb_adm_wt）：年龄（天）小于等于28天时,新生儿入院体重(克)或多新生儿入院体重不能为空，新生儿入院体重填报范围应为100-9999；多新生儿入院体重填报范围应为100-9999。

年龄（age）和新生儿天龄（nwb_age）至少有一项不为空。

3、不能填写的情况

非新生儿期入院不能填写新生儿入院类型（nwb_adm_type）。

非新生儿期入院不能填写新生儿入院体重（g）（nwb_adm_wt）。

新生儿期入院的建议年龄（age）不填写（尽量不要填写0）。

其他情形。

2、字典项

字典（dictionary）在计算机语言中是指一些元素的集合，用具象化的数字或符号来代表某个抽象的数据类型，如我可以用“1”代表“男性”，“2”代表“女性”，“1”和“2”我们就可以作为【性别】的字典。

1、按照字典项填写问题

医保结算清单对部分字段填写有明确的字典要求，我们在填写此类字段时，必须严格按照接口文档提供的字段对应字典项填写，否则上传大概率会拦截。例如：

入院病情类型（adm_cond_type）：

离院方式（dscg_way）:

诊断类别（diag_type）:

2、特殊字典项填写问题

其中有两个字段请重点关注，分别是诊断编码和手术（操作）编码。

医保结算清单上所有西医诊断编码，包括诊断代码（diag_code）和门（急）诊西医诊断代码（wm_dise_code），必须按照【ICD-10医保2.0版】标准诊断代码（细目）上传，且不建议上传标灰编码。（请查询ICD-10医保2.0版）

医保结算清单上所有手术操作代码（oprn_oprt_code），必须按照【ICD-9-CM3医保2.0版】上传，且不建议上传标灰编码（标灰编码不参与DIP分组）。

3、人员身份字典

医保结算清单中医师代码（护师）代码等全部要求填写定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的对应医师（护师）代码。

术者医师代码（oper_dr_code_std）

麻醉医师代码（anst_dr_code_std）

主诊医师代码（chfpdr_code_std）

责任护士代码（resp_nurs_code_std）

3、数字和时间校验

1、数字前后不匹配

诊断代码计数（diag_code_cnt）与实际上传诊断数量不符。

手术操作代码计数（oprn_oprt_code_cnt）与实际手术操作上传数量不符。

护理天数与实际住院天数不匹配，各级护理天数之和应≤患者实际住院天数+1。

年龄填写不正确，实足年龄应为(入院时间-出生日期)/365的整数部分。

其他数字不匹配的情况。

2、数字不符合常理

新生儿入院体重(克)上传小于200g的。

新生儿入院体重(克)上传大于10000g（20斤）的。

新生儿出生体重(克)上传大于10000g（20斤）的。

3、时间合理性校验

手术时间早于入院时间。

手术结束时间早于手术开始时间。

4、性别与身份证号倒数第二位不符

一般情况下，身份证号倒数第二位奇数为男性，偶数为女性，医疗机构需自查是否与清单中患者性别对应。常见不一致的情况为使用产妇身份证号，性别填写新生儿性别。

4、编码合理性

1、诊断与性别不符

部分诊断代码有明