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《中国儿童下消化道出血诊治指南（2024版）》

儿童下消化道出血（LGIB）约占消化道出血的四分之一，可由多种病因所致，病情严重时甚至可能危及患儿生命。

因此，本文将依据最新发布的《中国儿童下消化道出血诊治指南（2024版）》（作者：中华医学会儿科学分会消化学组；通信作者：江米足，浙江大学医学院附属儿童医院消化科和儿童内镜中心；熊长明，中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管病诊治中心；吴捷，国家儿童医学中心），整理出儿童下消化道出血的诊断、治疗及管理等内容，详情如下：

儿童LGIB的定义

儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。

LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异：

（1）显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；

（2）隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。

LGIB的病因

LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病、肠道过敏性疾病、IgA血管炎等。

小肠出血常见病因为梅克尔憩室（MD）、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。

LGIB的病情风险评估

初步评估LGIB患儿的生命体征及可能出血部位，识别风险因素。详细询问LGIB患儿的病史和体格检查，以确定潜在的出血部位，便血会首先考虑LGIB，但黑便及大量鲜血便需警惕上消化道出血的可能，要识别有严重出血风险和不良后果。

建议应用Oakland评分系统对LGIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。Oakland评分＞8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房。

依据循环变化、休克指数（SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度。

血红蛋白水平是LGIB发生活动性出血及再出血的评价指标，血红蛋白＜70g/L是再出血的危险因素，下降速度越快、程度越低，预示疾病进展越严重；持续便血，肠鸣音活跃，经快速输液输血周围循环衰竭的表现未明显改善或暂时好转后又恶化，血尿素氮持续或再次增高，提示活动性出血。

LGIB的血流动力学评估及复苏

若出血量大或血流动力学不稳定，应启动液体复苏，立即补充血容量，先用晶体液，再用胶体液。

急性LGIB若血流动力学稳定，且无心血管疾病史者，血红蛋白≤70g/L时采取限制性红细胞输注，目标值为70～90g/L。当合并心血管疾病，血红蛋白≤80g/L时要输注红细胞，输血后目标值≥100g/L。

血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的LGIB有益。若液体复苏失败，Oakland评分＞8分、合并重度失血性休克或低氧血症时（氧分压＜50mmHg），行气管插管保护气道。

LGIB的内镜检查

LGIB内镜检查适应证：怀疑小肠、结直肠疾病引起的出血，血流动力学稳定，即可进行消化内镜检查。

LGIB内镜检查禁忌证：中毒性巨结肠、结肠穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）。

服用抗血小板药物、抗凝剂及凝血功能异常者需慎重进行内镜检查、活检及治疗。

LGIB的诊断

LGIB的诊断依据：存在便血症状或反复发作的缺铁性贫血且粪隐血试验阳性者，结合体格及实验室检查，即可诊断。

超声检查有助于肠套叠、MD、肠重复畸形等引起LGIB的病因诊断；

腹部增强CT或腹部CT血管造影（CTA），用于内镜或介入治疗前定位出血部位；

LGIB怀疑小肠无痛性出血考虑MD者，建议首选99Tcm核素显像扫描检查，阴性者再行内镜检查；

对于反复黑便或既往检查无阳性发现，临床表现提示LGIB者，必要时可行二次胃镜、结肠镜检查；

如果胃镜、结肠镜检查均正常，且非侵入性检查提示小肠病变或不明原因消化道出血时，建议进行小肠检查（GPS）。

LGIB的治疗

LGIB的治疗原则：积极治疗原发病，并依据病情进行个体化分级救治，必要时需多学科协作治疗。

儿童下消化道出血诊治及管理流程图

1、药物治疗

怀疑消化道血管畸形时可考虑使用生长抑素或其类似物奥曲肽。生长抑素和奥曲肽可减少内脏血流，增强血小板聚集，抑制LGIB活动性出血。

2、内镜止血治疗

LGIB可选择单次或多次内镜止血治疗，如注射、电凝、套扎、止血夹、喷洒、耙状金属夹闭合系统等，有效治疗消化道出血及预防再次出血。

直径3～5mm的微小、无蒂肠息肉选择活检钳钳除；直径＜10mm的有或无蒂结肠息肉选择圈套器切除术；直径≥20mm有或无蒂结肠息肉选择内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。

结肠息肉切除术后延迟出血时，建议使用机械止血或高频电凝或氩离子凝固术（APC）等进行热凝止血。

孤立血管出血及血管畸形时可选择止血夹、高频电凝或APC