2024年医疗质量自查报告及整改措施范例（5篇）.pdf

2024年医疗质量自查报告及整改措施范例

一、存在问题：

（一）医疗管理制度执行不足

部分医务人员对医疗安全的认识不足，导致首诊医师负责制、查

对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等

核心制度未能有效执行。

（二）抗菌药物使用不合理

存在部分科室抗菌药物使用不当的问题，特别是围手术期预防用

药的合理性有待提高，抗生素使用时间过长。

（三）病历书写不规范

部分住院医师的病历书写存在不及时现象，病程记录中对修改的

医嘱、阳性化验结果的分析不足，形式化明显。同时，患者知情同意

书的告知签字不规范，缺乏患者指印，且自费项目未签署知情同意

书。

（四）医疗收费存在不规范现象

经过医疗服务收费检查，发现共有____份病历存在一次性医疗用

品使用、检验、放射等收费项目的不规范、重复收费情况，共计____

元。

二、整改措施：

（一）强化医务人员安全教育，提升质量意识

1.针对现有问题，医院立即开展“落实核心制度，强化责任意

识”主题活动，组织全院职工学习医疗法律、法规、规章制度，确保

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医务人员熟练掌握相关法律法规和医疗核心制度，提升医务人员的质

量意识、安全意识与防范意识。

2.加强监督检查力度，确保核心制度得到有效执行。邀请中附院

专家易华来院进行授课，规范各项核心制度，并加强业务查房和运行

病历的检查工作，对发现的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂

钩。

3.加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对

全院住院医师进行急救技能强化培训，以提高其急救能力。

4.严格管理病案质量，在全院范围内开展病历书写规范培训，由

病案室质控医师详细讲解病历书写规范和检查标准，提升归档病历的

书写质量。对于不按时完成病历的医生，将按照不良行为记录处理，

并扣除每份病历相应积分。

5.进一步强化抗菌药物的使用管理，严格执行抗菌药物临床使用

管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设定处方权限，加强围手术

期预防用药情况的监控，将抗菌药物的合理使用纳入科室医疗质量考

核，确保抗菌药物的合理使用。

6.全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规

范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按

照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

2024年医疗质量自查报告及整改措施范例（二）

按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整

治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结

果及相应的改正措施：

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一、发现的问题：

(一)部分医疗管理制度执行不力。

部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行

首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制

度等核心规定。

(二)抗菌药物使用存在不合理现象。

个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒

过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。

(三)住院病历记录存在的不足。

1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情

况。

2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房

记录内容过于形式化。

3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情

同意书。

二、改正措施：

(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。

医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不

足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知

识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相

关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防

范意识。

(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。

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1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复

出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。

2.