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三甲医院评审标准之临床标准--第1页
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级4①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人
组织分工明确，协作机制健全。各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1
活动有记录。项扣0.5分。
4②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明②未成立质控办扣1分，医务处(科)与质控办人
确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督
作用。查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督
30③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼察1次，缺一项扣0.5分。
吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制
内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医和管理，每缺1科扣1.5分。
学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌④随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，
尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记
烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专录每1科扣1分。
科。
2④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科
室医疗质量管理。
4医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明
2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作
理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者
室的医疗质量并提出改进意见。扣0.5分。
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三甲医院评审标准之临床标准--第1页
三甲医院评审标准之临床标准--第2页
1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制
3①.首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应①.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要
度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难
根据病情进行病史问询和必要的处置，病情需要时求执行者每1例扣1分。
病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、
手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。②随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有
写规
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