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宠物医院病例记录管理制度

一、目的

宠物医院病例记录管理制度的目的是确保宠物医疗服务的质量和安

全，提供准确、完整的病例记录，便于医务人员进行诊疗，确保宠物

的健康和福利。

二、适用范围

本制度适用于宠物医院的所有医务人员，包括兽医、兽药师、助理

医师等职位。

三、病例记录要求

1.基本信息

每个病例记录应包括宠物主人的联系信息、宠物的基本信息（如品

种、年龄、体重等），以及就诊日期和就诊目的。

2.病史记录

详细记录宠物的病史，包括病症的起始时间、症状描述、以往治疗

经历等，以便医务人员了解宠物的疾病背景和可能的原因。

3.体格检查结果

记录宠物的体温、呼吸、心率等基本生理指标，以及皮肤、眼睛、

口腔、耳朵等部位的检查结果，确保全面评估宠物的健康状况。

4.诊断和治疗方案

根据病史和体格检查结果，医务人员应提供准确的诊断，并制定相

应的治疗方案。在记录中应详细描述诊断结果和治疗药物的使用方法

和剂量。

5.化验结果

如有化验项目，应将结果记录在病例中，并标明化验日期和实验室

的名称。

6.外部协作记录

如需转诊或与其他医疗机构进行协作治疗，应记录相关信息，包括

协作医疗机构的名称、医生的联系方式等。

7.治疗效果和随访记录

应定期记录宠物的治疗效果和随访结果，包括宠物的症状改善情况、

复诊日期等。

8.病例保密

医务人员在记录病例时应严格遵守病例保密原则，确保宠物主人和

宠物的隐私不被泄露。

四、病例记录管理流程

1.病例记录的填写

医务人员在诊疗过程中应及时、准确地填写病例记录，确保记录的

完整性和可读性。

2.病例记录的整理和归档

每个病例应按就诊日期顺序进行整理和归档，使用合适的文件夹或

电子档案进行存储。

3.病例记录的保存

宠物医院应根据法律法规的要求，对病例记录进行保存，并设立相

应的保密措施。

4.病例记录的查询

医务人员在需要查询病例记录时，应通过宠物医院的内部系统或向

相关负责人申请查询权限，并在尊重隐私的前提下进行查询。

五、病例记录管理的责任分工

1.医务人员的责任

医务人员应严格按照本制度要求填写和管理病例记录，并保证记录

的准确性和完整性。

2.宠物医院负责人的责任

宠物医院负责人应制定相应的管理制度，并监督医务人员的病例记

录管理工作，确保规范实施和执行。

六、制度的宣传和培训

宠物医院应定期组织宣传活动，向医务人员宣传病例记录管理制度，

并开展培训，提高医务人员的管理水平和记录质量。

七、制度的监督和评估

宠物医院的主管部门或第三方机构应定期进行制度执行情况的检查

和评估，以确保病例记录管理的有效实施。

八、制度的改进和完善

宠物医院应及时总结和分析病例记录管理中存在的问题和不足，不

断改进和完善制度，提高宠物医疗服务的质量和效率。

结论

宠物医院病例记录管理制度的实施对于保障宠物医疗服务的质量和

安全具有重要意义。宠物医院应严格按照本制度的要求进行病例记录

的管理，确保病例记录的完整、准确和安全，并不断加强制度的宣传、

培训和改进，提升宠物医疗服务的整体水平。