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阴道助产前的全面评估与方法

阴道助产是指用产钳或胎头吸引器帮助胎儿娩出(图3-22)。美国1992一2013年间阴道助产率从9%下降至3.3%。2019年数据显示，产钳助产率为0.6%，胎头吸引助产率为2.6%。2020年ACOG指出产钳和胎头吸引并发症发生率低，阴道助产应继续开展。

图3-22产钳和胎头吸引

阴道助产的优缺点

阴道助产的优缺点应与第二产程中的剖宫产相比较，而不能与正常阴道分娩相比较。

阴道助产的优点

·可迅速娩出胎儿，避免产程继续给胎儿带来损伤。

·避免剖宫产及其并发症，包括出血、感染、伤口愈合不良、费用剧增和未来妊娠风险(重复剖宫产、子宫破裂和胎盘植入)。

阴道助产的缺点

·产妇:会阴裂伤及肛门括约肌损伤。

·胎儿:新生儿外伤，包括头皮损伤、头颅血肿、帽状腱膜下或颅内出血、面部损伤、眼损伤、面神经麻痹和颅骨骨折。新生儿外伤发生率并不高。

产钳助产与胎头吸引助产比较

·产钳助产的成功率比胎头吸引高，对胎儿相对安全。产钳可用于旋转胎头，例如将胎头转至枕前位或枕后位。

·产钳助产可能导致较多的产伤，如会阴III度和IV度裂伤。

·胎头吸引助产更多与肩难产和头颅血肿相关。

·两种助产方式在其他方面无显著差异，包括宫颈裂伤、面神经麻痹、厄尔布麻痹(欧勃氏麻痹)、颅内出血、锁骨骨折、颅骨骨折和新生儿黄疸等。

不同分娩方式对新生儿损伤的影响

·自然阴道分娩对新生儿损伤最小，其次是未临产的剖宫产，但未临产的剖宫产与新生儿神经系统抑制、喂养困难和机械通气率升高有关。

·胎头吸引和产钳联合助产与新生儿损伤相关性最高，不建议常规联合使用吸引器及产钳(例如，先用吸引器再用产钳)。

·临产后行剖宫产、单独使用胎头吸引和单独使用产钳对新生儿损伤的风险相近，均属于中度风险，介于自然分娩和胎头吸引/产钳联合之间。

适应证及禁忌证

阴道助产没有绝对的适应证。

阴道助产的常见指征

·第二产程延长:初产妇未使用硬膜外麻醉≥3小时，使用硬膜外麻醉≥4小时；经产妇未使用硬膜外麻醉≥2小时，使用硬膜外麻醉≥3小时。

·怀疑胎儿面临危险，需要将胎儿即刻娩出。

·缩短第二产程对产妇有益:如产妇精疲力竭、用力不够或者需要避免屏气用力(如脑动脉瘤或充血性心力衰竭)。

阴道助产禁忌证

·胎头未入盆。

·胎头方位不清。

·已知或高度怀疑胎儿有成骨不全之类的疾病或出血性疾病(如免疫性血小板减少症、血友病或血管性血友病)。

阴道助产前的全面评估

“PAUSE”首字母缩写便于记忆

·评估骨盆(pelvis)，决定是否适合阴道分娩。

·麻醉或镇痛(anesthesia/analgesia)充分。

·排空膀胱(urine)，导尿后须拔除尿管，Foley尿管不要滞留于膀胱内。

·低位产钳或胎头吸引助产时先露必须≥+2(station)，胎方位明确，宫口开全，胎膜已破。

·结合患者情况，向患者及其家属解释(explain)阴道助产的必要性和风险，并获得知情同意(口头同意可用于紧急情况)。无论操作者经验多么丰富，如果失败则必须立即停止阴道助产并行剖宫产手术。

阴道助产的方法

关于胎头吸引和产钳助产的细节，请参考第十二章第1节基本手术技能和培训。2020年美国母胎医学学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM)发表了阴道助产核查表，可在查阅。

·不推荐阴道助产时常规行会阴侧切。

·分娩前不需要预防性使用抗生素。若出现会阴III~IV度裂伤，可预防性使用抗生素。

·多数美国医师更偏好使用胎头吸引器，胎头不均倾位时也可使用。

·对疑似巨大胎儿，阴道助产不是绝对禁忌证，但应谨慎使用。

产钳

·产钳有多种类型(图3-23)。产钳助产的分类标准见表3-8。

·有窗或假窗孔的钳叶可以更牢固地夹住胎儿头部。

·Simpson产钳有斜长的钳叶，适合于变形的胎头。Tucker-McLane产钳适用于圆的、未变形的胎头。何种情况使用何种产钳可能仅是理论上的推测，无论哪种产钳都可用于阴道助产。

·Kielland产钳的盆弯极小，且有滑动锁，可用于旋转胎头。滑动锁对出现胎头不均倾位的情况有益。

·Piper产钳的钳柄很长，用于臀位阴道分娩。

·中位产钳和旋转产钳不推荐使用，因为潜在的医疗风险过大，但在特殊情况下可考虑使用。

图3-23各种类型的产钳

胎头吸引助产

·与产钳的适应证、禁忌证和分类标准相同。胎头吸引器的放置见图3-24。

·妊娠34周者不推荐使用胎头吸引器。

·牵引胎头时，避免旋转用力，导致胎头损伤。

·一般限制吸杯脱落次数≤3次，最长使用时间30分钟，但最长使用时间和最多脱落次数没有很强的循证医学支持。

图3-24胎头吸引器的放置