福州工伤认定申请表合集.pdf

福州工伤认定申请表(第一篇)

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申请人：*******，性别**，*****年*****月**日出生，民族**，籍

贯，住*******市*******街，身份证号码：*******，是*****公司职工。

联系方式********。

被申请人：********公司，地址：******。

法定代表人：*******任*****职务

联系方式：********

恳求事项

恳求依法认定申请人在*******(时间)受伤为工伤。

事实与理由：********

申请人是*******公司职工，于******年*****月被进入该公司，在

*****岗位工作。在*****年*****月*****日上班时间，发生*****工作

事故，致使申请人*****部位受到严峻损害。申请人受伤后，在*****市

*****医院治疗，诊断为*****，现已住院治疗*****个月，花费医药费

*****元。

依据《工伤保险条例》第**条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于

被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条

其次款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法

认定本人此次受伤为工伤。

此致

*****县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：********

******年*****月*****日

福州工伤认定申请表(第二篇)

《福州工伤认定申请表》

甲方：申请人（以下简称“甲方”）

乙方：工伤认定机构（以下简称“乙方”）

为了明确工伤认定申请流程和责任分工，甲乙双方达成如下协议：

一、申请人需提供真实有效的个人信息和工伤情况资料，包括但不限于

姓名、身份证号、事故发生地点、事故经过、辅助材料等。

二、工伤认定机构应当及时、准确地受理甲方提交的工伤认定申请，并

按要求进行调查取证，切实保障甲方的合法权益。

三、甲方应当配合工伤认定机构的调查工作，积极提供所需材料和协助，

不得提供虚假信息或隐瞒重要情况。

四、工伤认定机构应当在规定的时限内出具工伤认定报告，并及时告知

甲方认定结果。如有异议，甲方享有申诉的权利。

五、甲乙双方应当保护工伤认定信息的保密性，不得擅自泄露或利用有

关信息损害他人利益。

六、本协议自双方签字生效，期限自甲方提交工伤认定申请之日起至工

伤认定结果确定之日止。

甲方（签字）：____________

乙方（签字）：____________

签订日期：____________

以上为《福州工伤认定申请表》(第二篇)协议，双方务必遵守，如有

违反，需承担相应法律责任。

福州工伤认定申请表(第三篇)

福州工伤认定申请表

合同协议

申请人信息：

姓名：___________________________

性别：___________________________

出生日期：________________________

身份证号：________________________

联系电话：_________________________

工作单位：_________________________

工伤事故经过描述：

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