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【热点文章】李保：社区心脏康复二级预防的现状与展望

2015年8月发布的《中国心血管病报告2014》再度显示，中国

心血管病患病率、死亡率持续上升，成为居民首位死因。而与此同时，

欧美发达国家心血管发病率、死亡率已呈下降趋势。2014年AHA发

布数据显示，过去十年间，美国CVD发病率渐趋下降，得益于心脏康

复/二级预防的开展。社区心脏康复/二级预防模式为患者和社会提供

了最合理的资源配置，大大改善了心血管病患者的预后。

心脏康复作为一门蓬勃发展的学科，日益受到重视。国际上心脏

康复已有60余年的临床应用和研究，其内涵与获益均有了质的飞跃。

20世纪80年代的随机对照研究证明，心脏康复能够降低心肌梗死后

患者全因死亡率8％-37％和心血管病死亡率7％-38％，其已成为治疗

心血管疾病的重要环节。近几年在社会各界的大力推动下，国内心脏

康复已开启破冰之旅，多家三级医院开展的I期和II期心脏康复已证实

可明显降低心血管病的事件率和死亡率，降低再住院率，改善生活质

量，降低医疗费用。目前由于三级医疗资源的短缺和救治特点，很难

满足患者心脏康复的需求，亟需社区心脏康复完成对接，保证II、III期

心脏康复的实施，以保证患者治疗效果的持续以及预后的真正改善。

但是当前国内规范性的社区心脏康复治疗几乎空白，亟需在社会推广

心脏康复适宜技术，并落实到社区慢病管理患者的诊疗中。社区心脏

康复的时效性、持久性和整合医疗服务模式等特点，都与我国社区医

疗“六位一体”的分级诊疗模式高度吻合，可以预见中国社区医疗将

会成为心脏康复的主战场。

一、国际社区心脏康复的发展

英国国民医疗服务体系（NHS）是世界上最具成本效益的体系之

一，为英国国民健康水平的提高做出了巨大的贡献，一直被世界卫生

组织推崇。其社区医疗承担了整个医疗体系的近九成的服务量，非常

省钱且高效，英国以约占GDP的9％的卫生总费用，获得了世界全民

健康保障体系的典范医疗。英国设立的冠心病国家服务中心，目前已

经纳入57％的心肌梗死和血管成形术后的患者,并希望将85％患者纳

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入康复项目之中[1]。在德国,据统计已设立包含6000多个心脏康复治

疗团队,涉及约120000例功能社区康复患者的全国性机构,并且致力于

建立包括心脏科医师、康复治疗师、心理医师、社区工作人员、营养

师以及护士在内的多学科康复团队，目的是为了延长心脏康复疗效,扩

大心脏康复受益人群[2]。目前美国正在进行心脏康复持续改进项目，

希望通过社区心脏康复项目改善心脏康复的质量[3]。国外经验表明心

脏康复应该以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑。

二、社区心脏康复获益的循证支持

心脏康复的益处已被大量循证医学证实，心脏康复/二级预防可显

著降低心脏不良事件的发生。SultanM等[4]研究得出结论：社区心脏

康复和院内心脏康复在健康状况和健康行为的疗效评估上呈现相似性，

社区心脏康复的效果得到肯定。美国一项对60万例老年冠心病患者心

脏康复5年的随访研究[5]发现，经过心脏康复的患者死亡率减少21％

-34％，且不论康复次数的多少均可获益，其效果与心血管的预防用药

相当（如他汀类药物和β受体阻滞剂），而费用却显著低于预防用药。

Khalife-ZadehA等[6]研究表明心脏康复计划可改善急性冠脉综合征