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病历书写规范培训考试试题

多选题（每题5分，多选少选均不得分）

一、入院记录记录主要症状特点及其发展变化情况有：（）

A.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质；(正确答案)

B.持续时间、程度；(正确答案)

C.缓解或加剧因素；(正确答案)

D.以及演变发展情况。(正确答案)

二、入院记录记录伴随症状有：（）

A.记录伴随症状；(正确答案)

B.描述伴随症状；(正确答案)

C.描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；(正确答案)

三、入院记录记录发病以来诊治经过及结果有：（）

A.记录患者发病后到入院前；(正确答案)

B.在院内接受检查与治疗的详细经过及效果；(正确答案)

C.在院外接受检查与治疗的详细经过及效果；(正确答案)

D.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；(正确答案)

四、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括：（）

A.既往一般健康状况；(正确答案)

B.疾病史、传染病史、预防接种史；(正确答案)

C.手术外伤史、输血史；(正确答案)

D.食物或药物过敏史等；(正确答案)

五、入院记录的修正诊断要求：（）

A.指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病

因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断；(正确答案)

B.修正、补充诊断写在初步诊断的右侧；(正确答案)

C.应当有医师签名并注明记录的日期。(正确答案)

六、入院记录疾病诊断填写要求：（）

A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后；(正确答案)

B.主要疾病放在前，次要疾病放在后；(正确答案)

C.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；(正确答案)

D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后；(正确答案)

E.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(正确答案)

七、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，

内容有：（）

A.患者的病情变化情况；(正确答案)

B.重要的辅助检查结果及临床意义；(正确答案)

C.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；(正确答案)

D.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由；(正确答案)

E.向患者及其近亲属告知的重要事项等。(正确答案)

八、日常病程记录内容有（）

A.病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效

果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况；(正确答案)

B.对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析；(正确答案)

C.有关病史的补充资料；(正确答案)

D.诊疗操作等情况记录；(正确答案)

E.重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、

用法和剂量；(正确答案)

F.家属及有关人员的反映和要求等。(正确答案)

九、诊疗知情同意记录主要内容包括（）

A.患者入院后的主要病情；(正确答案)

B.重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断；(正确答案)

C.已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、(正确答案)

D.患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。(正确答案)

十、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作

(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括（）

A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况；(正确答案)

B.记录过程是否顺利、有无不良反应；(正确答案)

C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(正确答案)

十一、会诊注意事项：（）

A.医嘱中有会诊记录；(正确答案)

B.病程记录中有会诊结果意见的记录；(正确答案)

C.外院会诊须由医务科同意盖章；(正确答案)

D.本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。(正确答案)

十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持

下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包

括（）

A.术前准备情况、手术指征、手术方案；(正确答案)

B.可能出现的意外及防范措施；(正确答案)

C.参加讨论者的姓名及专业技术职务；(正确答案)

D.具体讨论意见及主持人小结意见；(正确答案)

E.讨论日期、记录者的签名等(正确答案)

十三、手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并

由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括（）

A.术前诊断、手术名称；(正确答案)

B.术中或术后可能出现的并发症、