儿科病历书写要求护理课件1.pptxVIP

?病写的基本要求?儿科病的特点?病写的范与技巧?病写的量估与改?案例分析与践

病写的基本要求

病写的目的患者病情医生提供患者的病情信息，帮助医生做出准确的断和治方案。保障患者益患者提供完整的医，保障患者的知情和益。医教学与科研医学教育和科研提供宝料，促医学展和步。

病写的原真准确确保病信息的真性和准确性，不得随意更改或完整范病内容完整，写格式范，符合医文写准。及更新病更新，反映患者的最新病情和治情况。

病写的内容患者基本信息症状描述断与治方案姓名、性、年、系方式等。患者的主感受和客表，如疼痛、、咳嗽等。医生的断和治建。病程病史体征患者的病情化、治效果和康复情况。既往病史、家族病史、用史等。医生的，如体温、血、心肺听等。

儿科病的特点

儿科病的特殊性家参与的重要性家在儿科病写中扮演着重要角色，需要了解患儿的病史、家族史和生活境等信息。儿童患者的特殊性儿科病涉及的患者年小，需要特关注其生育状况、免疫功能、物代等方面的特点。病内容的多性儿科病需要包含丰富的信息，如症状描述、体格断、治方案等，以便全面估患儿的健康状况。

儿科病的注意事准确及更新保儿科病准确患儿随着患儿病情的化，儿科病更新，以便医生及了解患儿的最新状况。在写和保存儿科病格遵守私保原，确保患儿及家庭的私安全。的症状、体征、果和治反等信息，避免信息漏或

儿科病的常信息不完整表述不清格式不范在儿科病写中，有会出信息不完整的情况，如漏重要病史、果等。由于写者言表达能力有限，致儿科病中存在表述不清、模糊的。儿科病的格式不范，如字体大小不一、排版不整等，影响和信息提取。

病写的范与技巧

病写的格式范病封面格式病附件格式包括患者姓名、性、年、就日期、就科室等信息，要求填写完整、准确。包括告、影像料、心，要求分档、妥善保存。病正文格式包括病史、体格断、治措施、医嘱等内容，要求次分明、条理清晰。

病写的言范使用医学表达准确病使用医学病准确表达患者病情和治情况，避免模糊和歧。避免使用口化或非性的言。文字通病文字通，无字和法

病写的技巧与建注意突出重点及更新病注意，如点符号、空格等，避免因小影响病量。病突出重点，于重要的病情和治措施描述和。病及更新，于病情化和治措施的整及

病写的量估与改

病量估的方法完整性估病是否包含所有必要的信息，如患儿基本信息、病史、体格断、治方案等。准确性估核病中的信息是否准确无，如日期、生命体征、物量等。范性估估病写是否符合范，如格式、字体、行距等。

提高病量的建加培人行定期的病写培，提高其写技能和范意。建立模板疾病或手制定准化的病模板，减少写度和及确保在患儿就程中及相关信息，避免事后回和写。

病量的持改

案例分析与践

秀病案例分享案例挑具有代表性的秀病，如病情复、理度高的案例。案例分析的写范、内容完整性、病情分析等方面行深入剖析。提出病写的关要素和秀学提供借和指。

典型病例分析病例具有普遍性和代表性的典型病例，如常儿科疾病、多病等。病例特点分析病例的病因、床表、治方案等方面的特点。理要点病例特点，理程中的重点和注意事

践操作与模演模情境置模理工作中的常情境，如急救、病情突等。操作范指指学按照理操作范行模演，注重践性和效性。反与改的践操作行点和指，提出改意和建。