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康复医学科病历.
康复医学科病历
康复医学是一门新兴的综合学科,到目前为止,其病历的书写尚未形成独
立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但要充分反映出
康复医学的特点。
病例特点:
1.以病人为中心,重视疾病所引起的功能障碍,在病历上应反映出功能
障碍的性质和程度,患者对功能障碍的适应情况,确定需解决的问题,明确康
复目标,拟订康复计划.
2.侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能
作出详细的评估,重视残存的功能,估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。
入院记录
主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,
以及持续时间.
现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按
时间顺序书写).内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况,主要功能
障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症,发病后诊疗经过及
结果,康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果,功能障碍对患者日
常生活和社会生活方面产生的影响,患者就诊目的,睡眠、饮食等一般情况的
变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他
疾病情况,以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病
史后另起一段予以记录。
既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关
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康复医学科病历.
联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手
术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活史习惯,个人生
活的重大变化等.婚育史,女性患者的月经。
心理史:目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于
病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性
的心理治疗奠定基础.另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周
围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容:以前
是什么性格,是否有重大心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,
对身体康复的期望值如何
家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族
史。
体格检查
T℃P次/分R次/分BP/mmHg
营养发育,神志、表情,行动方式、体位、合作程度,皮肤、粘膜,全身
浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺、心、血管),腹部(肝、
脾、肿块等),脊柱、四肢,神经系统,肛门及外生殖器。
专科情况:重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状
态.应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征,以及与本病间
接相关的阳性体征应.
包括神经、肌肉骨骼系统检查,应包括神经反射、步态分析、肌力测定、
关节活动度测定、量表得分、日常生活活动能力评定等。
实验室及器械检查:记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,应注
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康复医学科病历.
明检查医院名称、检查日期。
初步诊断:主要诊断、合并诊断
康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写要求。各专业另需强调的
重点如下:
1、脑卒中康复:记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况,昏迷及持续
时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳,肢体抽
搐、疼痛,患者感知觉、认知,过
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