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医院依法执业自查自纠报告

一、前言

为了贯彻落实国家卫生健康政策，加强医院依法执业，确保医疗质量和患者安全，我院开展了依法执业自查自纠工作。通过全面排查，深入剖析，对存在的问题进行整改，现将自查自纠情况报告如下。

二、自查自纠工作开展情况

1.组织领导

我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关职能部门负责人为成员的依法执业自查自纠工作领导小组。领导小组明确了各成员的职责，制定了详细的自查自纠工作计划，确保自查自纠工作的顺利进行。

2.自查自纠范围

本次自查自纠范围包括医疗质量、医疗安全、医院管理、医疗服务、药品和器械管理、医德医风等六个方面。

3.自查自纠内容

（1）医疗质量

我院对照《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，对医疗质量进行了全面检查。主要包括：

诊疗科目设置是否符合规定；

医疗技术临床应用是否合规；

医疗文书书写是否规范；

医疗质量控制指标是否达标；

医疗纠纷处理是否及时、公正。

（2）医疗安全

我院对医疗安全进行了深入排查，主要包括：

医疗设备设施是否安全可靠；

医疗废物处理是否规范；

医院感染控制是否到位；

医疗事故应急预案是否完善。

（3）医院管理

我院对医院管理进行了全面审查，主要包括：

医院规章制度是否完善；

医院财务管理是否规范；

医院人事管理是否合规；

医院信息化建设是否达标。

（4）医疗服务

我院对医疗服务进行了细致排查，主要包括：

诊疗服务流程是否优化；

医疗服务价格是否合理；

医疗服务满意度是否达标；

医疗保障措施是否到位。

（5）药品和器械管理

我院对药品和器械管理进行了严格审查，主要包括：

药品采购、储存、使用是否规范；

医疗器械采购、使用、维护是否合规；

药品和器械不良反应监测是否到位。

（6）医德医风

我院对医德医风进行了全面梳理，主要包括：

医务人员职业道德是否端正；

医务人员收受红包、回扣等问题是否得到有效遏制；

医务人员服务态度是否端正。

三、自查自纠发现的问题及整改措施

1.医疗质量方面

（1）问题：部分诊疗科目设置不合理，部分医疗技术临床应用不规范。

整改措施：对不符合规定的诊疗科目进行调整，对不规范的临床应用进行整改，加强医疗质量培训，提高医务人员业务水平。

（2）问题：医疗文书书写不规范，质量控制指标不达标。

整改措施：加强医疗文书书写规范培训，完善质量控制指标体系，提高医疗质量。

2.医疗安全方面

（1）问题：医疗设备设施安全隐患较多。

整改措施：对设备设施进行全面检查，及时排除安全隐患，提高设备设施安全性能。

（2）问题：医院感染控制不力。

整改措施：加强医院感染控制培训，完善感染控制措施，确保患者安全。

3.医院管理方面

（1）问题：规章制度不完善，财务管理不规范。

整改措施：修订完善规章制度，规范财务管理，加强内部审计。

（2）问题：人事管理不合规。

整改措施：规范人事管理，确保医务人员资质合法，加强人员培训。

4.医疗服务方面

（1）问题：诊疗服务流程不优化，医疗服务价格不合理。

整改措施：优化诊疗服务流程，调整医疗服务价格，提高医疗服务满意度。

（2）问题：医疗保障措施不到位。

整改措施：加强医疗保障措施，确保患者权益。

5.药品和器械管理方面

（1）问题：药品采购、储存、使用不规范。

整改措施：规范药品采购、储存、使用流程，确保药品安全。

（2）问题：医疗器械采购、使用、维护不合规。

整改措施：加强医疗器械采购、使用、维护管理，确保器械安全。

6.医德医风方面

（1）问题：医务人员职业道德不端正。

整改措施：加强职业道德培训，树立医务人员良好形象。

（2）问题：医务人员收受红包、回扣等问题仍然存在。

整改措施：严肃查处违规行为，加强廉洁自律教育。

四、总结

通过本次依法执业自查自纠，我院对存在的问题进行了深入剖析，制定了切实可行的整改措施。在今后的工作中，我院将继续加强依法执业，提高医疗质量，确保患者安全，为人民群众提供优质的医疗服务。