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医院感染管理核心制度汇编--第1页
医院感染管理核心制度汇编
医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副
组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师
组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责：
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染
的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查
表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感
染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、
感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于
24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协
助调查，并妥善诊治患者。
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4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严
格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率
力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配
伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必
要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒
隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标
准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培
训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管
理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各
项规章制度。
2、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定，做
到正确、合理使用抗菌药物。
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3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监
测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救
治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，
并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；
并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫
生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
医院感染培训制度
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时
应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和
监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染
管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。
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3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对
各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知
识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院
感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映
示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经
验，举办知识讲座。
医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查
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