麻醉手术部医院感染管理质量控制标准与考评办法.doc

麻醉手术部医院感染管理质量控制标准与考评办法（100分）

考核项目及分值

考核内容

考评办法

备注

制度建设20分

1、科室医院感染管理领导小组有职责、有医院感染预防与控制管理制度，并能够落实；

2、科室有院感自查记录，5项检测资料、清洁消毒登记完整；每月有手术部位感染病例分析及对自查与院级检查、监测反馈存在问题的原因分析、改进措施及持续改进记录；

3、院感知识培训落实院科二级，培训与考核内容符合要求、资料完善。

查看资料，不合要求每项扣2分；随机抽考在岗人员职责、制度及院感知识，不合要求每人每项扣2分；

扣完此项为止。

清洁、消毒隔离管理

20分

1、有手术室清洁、消毒隔离制度，每周有固定卫生日；环境卫生符合要求，卫生洁具按要求挂放。

2、布局流程合理，人员进出按要求更衣、更鞋；

2、合理安排手术间，连台手术消毒措施落实；

3、科室自行消毒物品合要求、消毒液浓度监测合要求；

4、患者手术时，手术间门必须关闭；

查看资料，不合要求每项扣2分；

实地查看：不合要求每项次扣2分；扣完此项为止。

无菌原则管理

20分

1、严格执行无菌操作规程并监督手术医生执行；

2、无菌物品包装、存放、标识规范、无菌包无过期；

3、无菌棉签及溶媒等一经打开在24小时内使用；

4、消毒瓶按时更换，注明开启时间，瓶盖严密；

5、可重复使用的医疗器材由消毒供应中心统一进行清洗消毒或灭菌；（特殊器材、腔镜除外）；

6、一次性物品不得重复使用，科室不得自行购入；

7、一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜内；

8、灭菌器各项监测资料完善、准确（灭菌监测资料和记录保存期≥3年）。

查看资料，不合要求每项扣2分；

实地查看：不合要求每项次扣2分；扣完此项为止。

感染预防与控制

20分

1、有重点部位（手术部位）感染预防控制措施并落实；

2、洗手设施完善使用方便，掌握洗手指征和手卫生知识，外科手消毒规范；

实地查看：不合要求每项次扣2分；

扣完此项为止。

职业防护管理

10分

1、严格执行标准预防措施，了解标准防护的主要内容；

2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品；

3、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；

4、掌握预防锐器伤的方法及锐器伤的应急处理措施与流程。

实地查看操作、每项不合要求扣2分；随机抽考在岗人员相关知识，一人不正确扣2分；扣完此项为止

医疗废物管理

10分

1、分类放置、标识清楚；

2、各类医疗废物登记本记录规范，无漏项、代签字等；

3、各垃圾桶加盖、清洁、每天消毒；

实地查看：1项不合要求扣2分，扣完为止

2013年12月30日