平安产险附加特定药品费用医疗保险（A款）条款.docx

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平安产险附加特定药品费用医疗保险（A款）条款

注册编号：C00001732522021042956701

总则

第一条本附加保险合同须附加于健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

第二条在保险期间内，被保险人在保险单载明的等待期满之日后（续保者自续保生效后）经本附加保险合同释义约定的医院（以下简称“释义医院”）初次确诊罹患特定疾病需进行特定药品治疗，但医院内药房无法提供上述治疗必需的特定药品的，对于被保险人实际发生的、必须由被保险人自行承担的、必需且合理的同时满足下列条件的特定药品费用，保险人按保险合同约定扣除保单载明的免赔额后按给付比例给付保险金。累计给付金额以本保险单载明的保险金额为限，当累计给付金额达到保险单载明的保险金额时，本附加保险合同的保险责任终止。

特定药品须同时满足以下条件：

（一）特定药品处方是由释义医院专科医生开具的；

（二）该特定药品为被保险人当前治疗的必需且合理的药品；

（三）每次的特定药品处方剂量不超过三十天，且处方开具时间应在保险期间内；

（四）特定药品在本附加保险合同约定所列的药品清单（详见附表）范围内；

（五）特定药品符合本附加保险合同约定的药品处方审核及购药流程；

（六）特定药品是在与保险人合作的药店购买的。

对于不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

投保人可以选择附表药品清单计划一至计划五其中之一进行投保，具体投保计划方案由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第三条特定药品费用保险金包括社保目录外药品费用保险金及社保目录内药品费用保险金，药品属于社保目录外或社保目录内以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）规定为准。

（一）社保目录外特定药品费用保险金

社保目录外特定药品费用保险金=（符合上述约定实际发生的社保目录外特定药品

费用－从其他途径已获得的社保目录外特定药品费用补偿金额-保险单载明免赔额）×特定药品费用给付比例

（二）社保目录内特定药品费用保险金

1.被保险人以参加社会基本医疗保险或工费医疗保险身份投保，且申请理赔时已从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的：

社保目录内特定药品费用保险金=（符合上述约定实际发生的社保目录内特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿金额-保险单载明免赔额）×特定药品费用给付比例

2.被保险人以参加社会基本医疗保险或工费医疗保险身份投保，但申请理赔时未从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的：

社保目录内特定药品费用保险金=（符合上述约定实际发生的社保目录内特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿金额-保险单载明免赔额）×特定药品费用给付比例×60%

3、被保险人以未参加社会基本医疗保险或工费医疗保险身份投保的：

社保目录内特定药品费用保险金=（符合上述约定实际发生的社保目录内特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内特定药品费用补偿金额-保险单载明免赔额）×特定药品费用给付比例×60%

责任免除

第四条被保险人罹患下列疾病导致的特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）原位癌；

（二）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（三）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（四）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（五）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（六）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间罹患恶性肿瘤的。

第五条因下列原因或情形导致的特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在释义医院以外医院接受治疗的；

（二）特定药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符；

（三）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的特定疾病（无论一种或者多种）有效；

（四）既往症及其并发症；

（五）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（六）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物的相关费用；

（七）被保险人接种预防特定疾病的疫苗，进行基因测试，鉴定特定疾病的遗传性，接受实验性治疗以及安全性和可靠性未经相关科学证明的诊断、治疗或者