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医疗技术申请书--第1页
附件2：
江苏省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称
申请技术
技术类别
联系人姓名
职务
电话
手机
传真
邮政编码
电子邮箱
核发执业许可证的部门
申请日期
江苏省医院协会
医疗技术申请书--第1页
医疗技术申请书--第2页
填报须知
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术
审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技
术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明
确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业
范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在
编或正式聘用人员。
四、申请书一式六份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同
时进行网上申请（或附光盘一张含同批次所有电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：
（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历
证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；
（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可
行性研究报告；
（四）医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职
业、职务、职称等情况；
（五）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范
预案；
（六）本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营
业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（七）省卫生厅要求的其他相关文件。
六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章
医疗技术申请书--第2页
医疗技术申请书--第3页
（厅直属医疗机构除外）。
一、医疗机构基本情况
医院类别
医院性质
医院等级及评
（复）审日期
执业地址
编制床实际开放
总占地面积
位数床位数
开放床位与总
建筑面积比
（M2/床）
服务地域范
围、人口数
人员编制数现有工作人员总数
卫技人员占现有
开放床位与卫技
人员总数百分比
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