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医院医疗质量管理制度

为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益

，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度

。

(一)目的

加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量

，保障医疗安全。

(二)适用范围

本制度适用于医院医疗质量管理工作。

(三)依据

依据国家卫健委《医疗质量管理办法》相关规定，结合有关

法律法规制定。

(四)医院职责

1.医院主要负责人是医院医疗质量管理的第一责任人；临床

科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责

人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

2.医院质控科负责组织规划院级医疗质量管理工作，其他部

门各自履行业务相关具体质量管理工作。

3.设立医疗质量管理委员会（本院由原医院质量安全管理委

员会继续承担相关工作）。

医疗质量管理委员会主任由医院主要负责人担任，委员由医

疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后

勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责

人组成，指定专门部门具体负责日常管理工作。

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(五)医院医疗质量管理委员会的主要职责

1.按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医院医疗质量管

理制度并组织实施；

2.组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以

及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

3.制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4.制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关

工作制度并组织实施；具体由医务部执行。

5.建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制

度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。医务、质

控、感控、护理、设备、药学、教务科研部等部门具体培训业务

相关法律法规等指导文件。

6.落实省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

7.医院各临床医技科室成立本科室医疗质量管理工作小组，

组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。科室

医疗质量管理工作小组主要职责是：

(1)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范

性文件和本科室医疗质量管理制度；

制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量

管理与控制工作；

(3)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

(4)参照医院质控科发布《质量简报》、《药事简讯》、《

感控简讯》、护理园地、“质控数据平台”等途径提供的质量分

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析报告、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱

环节提出整改措施并组织实施；

(5)各业务科室应定期对本科室医务人员进行医疗质量管理

相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南

的培训，对患者实施健康教育。

(6)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

8.质控科制定医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发

挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。其他职能部门参照具

体制度（医院见制度汇编），各自对业务科室开展相关培训与考

核。

(六)医疗质量保障

1.纪检监察室加强每年度对医务人员职业道德教育，发扬救

死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利

，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2.医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质