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内分泌内科病历

第八节内分泌内科病历

内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意

以下几点：

（一）病史应注意生长、发育史，重大手

术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、

体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性

应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥

胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些

侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、

多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，

多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状

多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为

淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。

诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消

瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾

病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以

及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，

详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、

酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。

应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口

服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，

如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引

起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、

垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症

等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病

史，作体格检查。

年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。

无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无

尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过

敏史。

生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工

人，未去过外地。无血吸虫

疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，132～3，

无痛经。22岁结婚，怀孕

28

3胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7

岁，一女5岁。已行绝育术。

父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细

胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹

及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

体格检查体温380C,脉搏120±/min,呼吸

20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正

常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮

肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、

皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅

无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻

度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄

染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反

应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌

物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无

压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。

颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏

动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，

质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细

震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，

乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。

叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶

不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨

中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震

颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律

绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹

部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。

肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋

间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音

活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊

柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。

无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。

双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮

损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯

奇征及克尼格征阴性。

最后诊断（1991-5-1）最后诊断

同右1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

3．足癣，双侧

入院病历

姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人

性别女住址上海市蒙古路202号

年龄32岁入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍贯江苏盐城县