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美国火灾之后的制度整改启示美国火灾之后的制度整改启示唐钧中国人民大学危机管理研究中心主任《中国减灾》2015·9月下“特别关注”栏目一百多年前,导致146人遇难的纽约三角内衣厂的一场大火震惊了整个美国。这起事件成为“9?11”事件前纽约长达90年历史上最惨痛、最重大的一次职场灾难。这起特大火灾之所以被后人铭记,并不单单在于致死的人数,而是它给美国带来了很多积极的制度变革和进步。透过美国纽约三角内衣厂依稀的火光,循着由此以后美国社会制度变革的脚步,天津港“8?12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故似乎也会在我国危险化学品安全管理、突发事件应对机制等方面起到不容忽视的作用。四一二三纽约三角工厂火灾事故震惊全美火灾触发了灾难调查和安全整改火灾还激发了劳工保障立法启示:通过制度进步来防治灾难、捍卫生命文章概要突发公共事件通常都有应急预案，指导着应急救援环节的规范化操作，但在善后阶段和风险防治方面，仍有留白和值得借鉴先进经验的地方。美国1911年纽约三角女装厂（以下简称:三角工厂）火灾事故发生后，自上而下各方面制度的整改，堪称典范。1纽约三角工厂火灾事故震惊全美PARTONE1911年3月25日，美国纽约三角工厂爆发了一场火灾，造成146名女工死亡。这工厂位于一座大楼的8至10层。根据记载，事发当天的16时30分，工人们正准备下班。8楼的剪裁车间里，男剪裁工都已经下班离厂，约有130名女工正在排队领取本周的薪水。9楼是缝纫车间，几百名车衣工正纷纷离开机器，到盥洗间去取自己的手袋，然后，她们将排成一条长队从工头面前走过以接受检查。突然，8楼发出一声闷响，紧接着，一个姑娘凄厉地尖叫：“火！火！失火啦！”火势迅速蔓延，很快吞没了8楼，又窜到9楼。浓烟弥漫，几百名女工在呛人的浓烟和烈火中惊惶地乱跑，哭喊声、惨叫声、玻璃碎裂声混成一片。一群女工设法逃到防火梯上,试图通过防火梯逃生。然而,由于年久失修的逃生梯已经严重锈损,防火梯轰然断裂,女工们惨叫着从高楼上跌落。一群女工冲向大楼里的电梯,绝望地拉住电梯的钢缆,钢缆断了,她们跌下电梯道,无一生还。大楼下面的人们绝望地看着着火的楼层,无法救助。接到警报几分钟后,几匹白马拉着救火车赶到现场。附近的几家消防队先后赶到,消防员们拉出水龙,架起云梯,却发现云梯整整低了9米,只能达到第7层。烈火中的女工们绝望了,2个姑娘拉着手跳下,3个,4个,甚至5个姑娘,手拉着手,纵身跳下。高楼上跳下的身体穿过被单毛毯,沉重地摔在人行道上。消防队员们带来的救生网无法承受冲击力,破了一个大洞。地上四散着年轻姑娘们的尸体,鲜血染红了街道。2火灾触发了灾难调查和安全整改PARTTWO这次灾难唤醒了美国人。根据史料记载，为了铭记三角工厂大火的惨痛教训，美国的各种社会组织联合起来，组建了“铭记三角工厂大火联盟”，并在2011年召集了三角工厂大火百周年纪念大会与纪念游行，美国劳工部长和纽约市长以及社会名流到会演说。在火灾后的审判中，三角工厂的老板交代曾封锁逃生通道。1911年12月4日，在审判三角工厂老板哈里斯和布兰克的法庭上，大批幸存的年轻工人一遍又一遍地讲述着同样的故事:当烈火熊熊时，工人们蜂拥着扑向出口的门，他们又推又拉，费了九牛二虎之力要拧开门闩，但大门紧锁，纹丝不动。在控方律师的逼问下，哈里斯不得不交代了曾封锁逃生通道防止工人偷走衣服的事实，而146条生命就因为那扇门锁上了而无法逃生被活活烧死。审判只是一个开始，火灾3个月后，州长迪克斯于1911年6月30日签署了一项立法，并据此成立了一个“纽约州工厂调查委员会”。该委员会被赋予的权力在纽约历史上是史无前例的:有权传唤证人及调取文件资料，可以选举自己的委员，可以聘用专家，也可以自行更改规则。从7月到12月，平均每周召开一次公开听证会，超过200名证人提交了近3500页证词。到年底提出了15项新的立法提案，包括防火安全、工厂安检、妇女及未成年人的雇佣条例等等，其中8项提案得以立法。纽约随处可见公开听证会，证词也层出不穷。但证词永远不如第一手的目击体验重要，委员会要求所有调查组成员需亲自到全州各地的工厂车间去实地考察。到1912年，调查委员会将工作扩大到45个城市，促成了1913年一系列新的立法。3火灾还激发了劳工保障立法PARTTHREE大卫·冯·德莱尔《兴邦之难:改变美国的那场大火》一书，对此次火灾及其善后处理