上消化道出血问题讨论.pdfVIP

1.饮酒引起消化道出血机制

1．直接作用无水乙醇或高浓度乙醇具有脱水作用，能凝固组织蛋白。乙醇还是

一种有机溶剂，对胃黏膜有很强的腐蚀性，能破坏表面黏液层和黏液细胞，进

而破坏胃黏膜正常代谢所需的生理环境。乙醇在胃黏膜代谢为乙醛后，乙醛与

胃蛋白结合，参与了对胃黏膜的损伤。

2．引起中性粒细胞浸润乙醇可以使中性粒细胞浸润胃黏膜，并释放过氧化物酶

(MPO)、氧自由基、活性氧化代谢产物(如超氧化阴离子、蛋白酶)黏附于血管内

皮造成大血管闭塞，从而导致黏膜损伤。

3．对胃黏膜自由基的影响自由基在酒精性胃黏膜损伤过程中有重要作用，慢性饮

酒者胃黏膜脂质过氧化物和自由基水平升高。

4．对前列腺素(PGs)、一氧化氮(N0)的影响PGs及NO是胃黏膜重要的调控介质，

PGs具有促进胃黏液和碳酸氢盐分泌、促进胃黏膜细胞更新、改善胃黏膜血液

循环、刺激胃黏膜表面活性磷脂的释放等作用；内源性NO通过抑制质子泵活

性，逆转乙醇对胃黏膜乙醇脱氢酶活性的抑制，增加胃黏膜羟自由基清除能力

来保护胃黏膜。实验证明，酗酒者与不饮酒者相比较，前者PGs的合成明显减

少。

2.缺铁性贫血的诊断方法引起缺铁性贫血的原因

IDA的诊断包括2个步骤，一是诊断疾病，二是诊断病因。但临床医师往往不

重视病因诊断，导致基础疾病的漏诊或IDA治疗效果不佳。

IDA的诊断标准

单纯IDA较易诊断，公认的IDA诊断标准包括以下几条。

①小细胞低色素贫血，成年男性血红蛋白（Hb）120g/L，女性Hb110g/L，

孕妇100g/L；平均红细胞容积80fl，平均血红蛋白含量27pg，平均血红蛋白浓度0.32。

②血清铁蛋白12μg/L，血清铁8.95μmol/L，运铁蛋白饱和度0.15，总铁结合

力64.44μmol/L。③红细胞游离原卟啉0.9μmol/L或血液锌原卟啉0.96μmol/L，

或红细胞游离原卟啉/血红蛋白4.5μg/gHb。④血清可溶性运铁蛋白受体(soluble

transferrinreceptor,sTfR)26.5nmol/L。

⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。

符合第1条和2~5条中任何一条，即可诊断为IDA。

对铁参数的评价

一、铁蛋白

铁代谢指标如血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力是非常敏感的指标，也是目前临床

诊断IDA最常用的参数。但血清铁蛋白是一个急性时相蛋白，在感染和炎症时会升高，

所以合并急性感染、炎症、肿瘤、肝脏疾病、慢性病贫血时，血清铁蛋白不能正确

反映缺铁的状态和程度。故有学者建议同时检测C反应蛋白或α1酸糖蛋白[4]。这

是2个急性时相蛋白，当C反应蛋白5mg/L或α1酸糖蛋白1g/L时，提示体内

存在炎症反应。存在炎症时，血清铁蛋白约可增加30%，此时诊断缺铁的铁蛋白标准

需相应提高，WHO建议提高到30μg/L[5]，也有学者建议可提高到60μg/L，即血

清铁蛋白60μg/L即可诊断为缺铁。

二、sTfR

sTfR的水平不受炎症、肝病、妊娠等因素的影响，可较准确地反映机体缺铁情况，

因此可用于妊娠期缺铁和慢性病贫血合并缺铁的诊断，其灵敏度和特异度均优于铁蛋白，

诊断准确率可达到80%。

但由于sTfR试剂盒较贵，且不同操作系统的操作标准、正常参考值不统一，故其

至今尚未用于常规临床诊断。

三、红细胞游离原卟啉和血液锌原卟啉

这2项指标可受诸多因素的影响，如铅接触、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血、地

中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）和严重溶血性贫血等，因此反映缺铁的准确率不及

血清铁蛋白、运铁蛋白饱和度等，现许多医院已不再进行红细胞游离原卟啉和血液锌

原卟啉的检测。