护理文书书写规范.pptx

护理文书书写规范;;根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的（手术清点记录）和病重（病危）患者护理记录、工作日志及护理日夜交接报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：;;《病历书写基本规范》;基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范;《病历书写基本规范》;《病历书写基本规范》;《病历书写基本规范》;《病历书写基本规范》;《病历书写基本规范》;体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。;

体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日

住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。

;手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止。

;在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑墨水或碳素墨水笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡（写时间，）及请假（不写时间）等项目。记录入院、死亡时间应当具体到分钟;体温曲线的绘制要求

(1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

(2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。;体温单体温曲线的绘制;体温单体温曲线的绘制;（6）体温在35℃???含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。;脉搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。

(2)心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

(3)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

(4)体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。;（5）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

;呼吸的绘制

以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔，上下错开（先上后下）填写在?呼吸数?项的相应时间纵列内。使用呼吸机的患者呼吸以“R”表示。;体温单大便的记录;体温单血压、体重的记录;体温单;住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成

针对新入院的病人，不适合转入病人.即时性的，能评估者评估，无法评估者填原因：如神志呈昏迷状、禁食）等，不能留空格

首次护理记录单随其他文字资料一起归档。但不提供给病人复印

;住院患者首次护理评估单;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食＿

饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;住院患者首次护理评估单

基本情况评估;;疼痛评估

疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分

疼痛程度：

0分：无痛；

1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；

4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；

7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；

10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。;住院患者首次护理评估单;;ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病