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《肝肾联合移植临床诊疗指南》2024要点

1、肝肾联合移植术前评估

临床问题1：CLKT手术的适应证和禁忌证是什么？

推荐意见1：推荐在肝、肾两者中出现其中一个器官衰竭，而另一个器官功能存在一定程度受损或不全时行CLKT，包括先天性或遗传性疾病、终末期肝病合并肾损伤或终末期肾病合并肝损伤、肝肾综合征等（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见2：在终末期肝病患者中，建议综合血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿等指标判断肾功能（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见3：CLKT的相对禁忌证包括人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肝癌伴门静脉癌栓、存在重要器官病变；绝对禁忌证包括全身情况较差不能耐受手术、难以根治肝肾以外的恶性肿瘤、存在难以控制的感染或严重精神疾病等（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

临床问题2：CLKT受者术前评估内容？

推荐意见4：重点评估等待移植患者肾功能，必要时可行肾脏活检，评估肾脏原发病类型，决定是否行同期CLKT（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见5：推荐明确先天性遗传病，染色体疾病诊断，高致敏状态评估，肝、肾移植术前的综合项目评估检查，重点心肺功能评估，进行凝血功能及容量负荷评估。同时关注受者感染风险评估，加强受者病原体筛查，对于筛查明确的感染进行精准抗感染治疗，同时术前积极抗感染治疗（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见6：推荐术前完善影像学检查：重点完善CT及超声检查，评估肝脏及血管情况（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

2、CLKT手术方式选择及围手术期管理

临床问题3：CLKT手术方式如何选择？

推荐意见7：推荐先行肝移植再行肾移植，如出现在肾移植之后进行分期肝移植的情况，尽量采用背驮式肝移植。如供肾存在高风险因素或肾脏病变未达到同期CLKT标准，可选择先行肝移植，分期再行肾移植（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

临床问题4：CLKT的肝移植手术方式如何选择？

推荐意见8：推荐根据受者不同情况采用不同的移植方式：经典式肝移植适用于病肝较大或存在恶性肿瘤的情况，背驮式肝移植适用于良性终末期肝病，但不适用于肝脏恶性肿瘤（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

临床问题5：CLKT受者病肾切除的适应证是什么？

推荐意见9：建议肝肾代谢性疾病、多囊性肝病（PCLD）、多囊性肾病（PCKD）、肾肿瘤、大量血尿、多发性或铸型结石并顽固性感染、肾结核等原发病可行病肾切除（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

临床问题6：供肝、供肾应如何修整？

推荐意见10：推荐供肝的修整包括对肝上、肝下下腔静脉的修整，肝动脉的准备、门静脉的准备、胆总管的准备和试漏。供肾的修整涉及分离左右肾、处理肾动脉、处理肾静脉，并将修整后的供肾备用（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

临床问题7：CLKT术中维持血流动力学稳定监测指标？

推荐意见11：建议通过桡动脉置管持续监测有创血压及Swan-Ganz导管监测心脏指数、心排血量、平均动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压、全身血管阻力、肺血管阻力、氧供、氧耗、动脉血乳酸水平、混合静脉血氧饱和度及电解质分析，同时密切监测受者凝血功能，给予合适的容量治疗并维持受者血流动力学稳定（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

临床问题8：CLKT围手术期CRRT、人工肝及ECMO支持时机？

推荐意见12：推荐CLKT采用CRRT治疗时机包括术前不宜行常规血液透析、术中大量失血需大量补液、内环境紊乱时（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见13：建议严重心肺功能衰竭、严重肝肾综合征及内环境严重紊乱受者经评估可使用ECMO，术中可联合超滤、CRRT或人工肝等血液净化技术，有效保证机体内环境的稳定（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

3、CLKT术后的管理

临床问题9：CLKT术后的病理生理有何特点？

推荐意见14：在CLKT术后，病理生理特点包括移植肝缺血-再灌注损伤，表现为转氨酶、胆红素升高等，另外可能出现急性排斥反应导致肝功能异常，移植肾可能出现急性肾小管损伤，表现为少尿或无尿，以及高胆红素血症增加AKI风险（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见15：在CLKT术后早期，机械通气损伤、全身炎症反应、手术创伤、心功能不全、移植物功能延迟恢复及输血输液等因素，会导致肺水肿等呼吸系统并发症风险及心律失常、心力衰竭等循环系统并发症，需严密监测及处理（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

临床问题10：CLKT术后监测指标？

推荐意见16：除常规监测以外，建议术后重点关注与原发病相关指标进行监测，同时重点关注血常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、病原学检测（细菌、真菌、病毒等）、人类白细胞抗原（HLA）抗体检测，免疫功