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肺血栓栓塞例

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肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）大多数由深静脉血栓（deep

venousthromosis，DVT）所致，且往往可找到危险因素，如血栓性静脉炎、静

脉曲张、慢性心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等。但仍有部分找不到PTE的诱因，

现将1例PTE报道如下。

1病例介绍

患者，男，65岁，主因咳嗽、活动后气促20天，加重伴发热1天由当地县

医院转入。患者诉入院前20天出现咳嗽，咳少许白色黏痰，伴活动后气促。病

后在当地县医院住院，诊断为左下肺炎，予静脉滴注“头孢哌酮、阿奇霉素”1周，

症状无好转，入院前1天气紧加重且发热（38.5℃），由当地转入。既往体健，

否认有糖尿病、高血压、风心病史。入院查体：T38.3℃，P118次/分、R32

次/分、BP130/70mmHg，神清，呼吸浅促，口唇无紫绀，颈静脉充盈，胸廓无

畸形，左下肺闻及少许湿性啰音。心界稍向左下扩大，心率118次/分，律齐，

无杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：胸片：两肺纹

理粗、模糊、心影左下增大、左下肺炎、右膈抬高明显；血常规：白细胞12.3×109/L，

中性0.81；心电图：窦性心动过速、ST-T异常；血气分析：PaO254mmHg，PaCO2

30mmHg，D-二聚体弱阳性。入院后诊断为左下肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性左心

衰、冠心病。予静脉滴环丙沙星、克林霉素、强心、利尿、扩血管及低分子肝素

抗凝，但疗效欠佳。血气分析复查仍示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部螺旋CT（增强）：两

侧肺动脉主干及多个分枝弥漫多发充盈缺损，最大约2cm，两侧肺动脉普遍粗

大。心脏及下肢血管彩超：（1）右房室增大并三尖瓣中度关闭不全、重度肺动脉

高压；（2）下肢左、右股静脉、腘静脉近端血栓形成，诊断PTE，予尿激酶20000

IU/kg，2小时外周静脉滴注，同时予低分子肝素及华法林抗凝，经治疗后患者气

促症状明显好转，血气分析复查PaO292mmHg，PaCO236mmHg；胸部螺旋

CT复查动脉血栓消失，目前患者仍口服华法林。

2体会

2.1重视PTE：如患者出现PTE的临床表现，如呼吸困难、胸痛、咯血、晕

厥、休克等，且有深静脉血栓形成的易发因素，结合辅助检查，PTE诊断就容易，

如果遇到临床症状不典型，一时找不到PTE的诱因，按常规治疗疗效欠佳，特

别是不能解释的呼吸困难，低氧血症时，就应想到PTE。

2.2尽早完善PTE的辅助检查：（1）血气分析：发生PTE后常有低氧血症，

原有心肺疾病的患者发生PTE后其PaO2更低，但是PaO2无特异性，如无低氧

血症也不能排除PTE。（2）D-二聚体：PTE患者血浆中可发现一定水平的D-二

聚体，因此为PTE筛选的有效方法，如血浆中D-二聚体水平低于500?滋g/L，

基本可除外PTE的诊断。（3）CT肺动脉造影：从静脉注射造影剂（优维显）后

行螺旋CT检查，可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。

（4）超声心动图：能间接或直接提示PTE存在征象，是有价值的检查方法。

2.3及时溶栓治疗：对于次大面积PTE，或有血流动力学改变者或有症状的

PTE，如无禁忌证应尽早溶栓，越早疗效越好。

2.4坚持抗凝治疗：PTE抗凝治疗是有效的，但疗程因人而异，一般3~6个

月，对于栓子来源不明的首发病例，抗凝至少6个月，对于复发性静脉血栓栓塞

症，并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更长，达12个月或以

上，甚至终生抗凝。