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心脏外科围术期脑保护中国专家共识

心脏外科围术期脑保护中国专家共识

脑损伤是除心功能不全以外导致心脏外科手术患者预后不良的最

主要因素之一。研究显示，心脏外科围手术期脑卒中发生率明显高于

其他类型手术，非心脏、非神经、非大血管手术脑卒中发生率均低于

1％，而复杂重症瓣膜置换术后脑卒中发生率为9.7％，单纯二尖瓣手

术者为8.8％，瓣膜合并冠状动脉旁路移植术（CABG）者为7.4％，

单纯主动脉瓣手术者为4.8％，单纯CABG者为3.8％。幸存患者致残

率超过50％，增加了患者的痛苦和医疗费用。

主动脉粥样硬化、既往脑卒中病史、颈动脉疾病是临床常见的导

致心脏术后脑神经功能障碍的危险因素，高龄则是导致心脏围手术期

脑损伤的独立危险因素。术前筛查以及围手术期使用脑监测设备有利

于早期发现神经功能障碍，从而给予干预治疗疗，降低脑损伤的发生

率，继而改善心脏手术患者的预后。

1、脑损伤的分型

2004年美国心脏病学会将心脏术后的脑神经损伤分为两大类型：

Ⅰ型包括致死性或非致死性的卒中、昏迷或运动障碍；Ⅱ型包括认知

功能障

碍、记忆力减退、癫痫发作或者谵妄。谵妄又分为3个亚型，即

高活动型、低活动型和混合型。高活动型谵妄是导致围手术期患者躁

动、非计划性脱管以及使用呼吸机时人机对抗等的主要因素。CABG

术后患者多见于低活动型谵妄。脑损伤可延长患者住院时间、增加致

残率以及病死率。脑损伤常见危险因素包括：高龄、抑郁、脑卒中病

史、认知功能障碍、糖尿病、心房颤动（房颤）、体外循环、手术时

间过长、低灌注以及炎症反应等。有研究表明，胆碱能神经递质释放

的变化以及皮质醇分泌的中断也会造成脑功能损伤。

2、脑损伤的危险因素以及处理对策

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心脏术后患者出现脑卒中和认知功能障碍的主要原因是缺血，还

有小部分原因为出血（发生率＜2％）。脑核磁加权成像可以作为一种

有效的手段来评估术后脑卒中发生的情况。

心脏手术引起缺血性脑损伤的机制主要有栓塞、缺血、炎症反应

和代谢紊乱。此外，还与心脏手术时的技术管理问题（例如：深低温

停循环），体外循环本身导致血脑屏障发生障碍，以及已存在的脑血

管、房颤、遗传易感性和遗传性等疾病及病史有有关。

脑血管栓子由空气、动脉粥样硬化斑块的碎片、脂肪或手术源性

的颗粒物质等组成。空气栓塞大多与体外循环过程中各种插管、操作

不当以及开放的左室等因素密切相关。动脉粥样硬化尤其是主动脉粥

样硬化的病变程度与脑损伤呈正相关。食道超声心动图（TEE）以及术

中触诊有助于排查到术前漏诊的主动脉内大的非钙块；主动脉外

超声扫描（EAS）对于排查动脉壁内的斑块较触诊以及TEE有更好的

优越性，遗憾的是，目前还没有成为临床的标准检查流程。

既往脑血管疾病史是心脏术后患者出现脑神经功能障碍的独立危

险因素［31］。老年人容易合并全身性血管性疾病，较年轻人出现脑

神经损伤的概率更高，未经诊断的脑血管疾病是老年群体围手术期脑

卒中和认知功能障碍的重要危险因素［32］。“动脉对动脉”栓塞，

即头部及颈部大动脉以及颅内小动脉的粥样硬化，与围手术期神经功

能损伤有密切联系。因此，术前筛查脑血管疾病对于预防术后脑功能

障碍具有重要的指导意义。同时，加强围手术期患者的心理干预治疗，

减少心理和精神压力有助于减轻术后脑神经系统并发症，特别是对于

那些心理脆弱的患者具有