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慢性病工作计划六篇

慢性病工作计划篇1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心

病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，

严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病

的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢

性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的

效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，

走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制

定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊

病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月

开展自查，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血

压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范

管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或

延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探

索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡

村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

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5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自

我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未通过的个

案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病

病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，

对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。

二、实施方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工

作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血

压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，

根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，

并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治

疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上

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级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自

我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要

的管理类别进行随访和管