开窗分支支架全腔内修复胸腹主动脉疾病的并发症及其预防 .pdf

开窗分支支架全腔内修复胸腹主动脉疾病的并发症

及其预防

【摘要】主动脉腔内修复术EVAR)目前已成为主动脉病变的主流治疗手段，

但累及内脏动脉区的胸腹主动脉病变难以通过常规术式治疗。开窗/分支支架技

术F/BEVAR)采用完全腔内方法重建内脏动脉，已被证实安全有效。然而，F/

BEVAR技术相对复杂，且存在多种并发症可能，如何有效的处理、预防并发症是

提高治疗效果及改善患者预后的关键。

【关键词】治疗；开窗/分支支架主动脉腔内修复术；主动脉疾病；并

发症

主动脉腔内修复术endovascularaorticrepair,EVAR)已成为腹主动

脉瘤、腹主动脉夹层等腹主动脉疾病的主流治疗手段［1］,相比传统开放手术,

其中短期死亡率和并发症发生率显著降低［2-5］。但是对于累及肾动脉、肠系

膜上动脉等内脏动脉区的胸腹主动脉病变，常规EVAR无法治疗，而传统开放手

术创伤巨大，并发症发生率和死亡率都很高［6］。目前，对于腔内重建内脏动

脉的方法主要有杂交技术、平行支架技术烟囱技术)、开窗/分支支架技术f

enestratedandbranchedendovascularaorticrepair,F/BEVAR)及原位开

窗支架技术等。其中F/BEVAR技术符合生理，采用完全腔内的方法对内脏动脉进

行重建，随着长期广泛的开展，其安全性、有效性及可靠性已被大量研究证实［7

-9］。但是受到解剖条件、操作技巧、手术计划及器材选择等影响，F/BEVAR仍

存在很多并发症可能，且由于技术和器材的复杂性，F/BEVAR有其特有的并发症。

如何预防和处理并发症是提局相关疾病治疗效果的关键，本文就这一1可题做简

要探讨。

一、EVAR和F/BEVAR的共同常见并发症

主动脉疾病的血管腔内治疗有许多共同的并发症，如下肢动脉并发症（下肢

动脉闭塞、狭窄或成角）、造影剂过敏、下肢缺血、造影剂肾病、脊髓缺血及肾

功能不全等，这些不是本文讨论的重点。以下就其中一些F/BEVAR相关的严重并

发症进行分析。

（一）血管入路并发症

无论是商品化的F/BEVAR支架还是医师改制支架（physician-modifiedst

ent-grafts,PMSG）,输送鞘均较粗（20~24F）,较粗的输送鞘可容纳更多更粗

的分支支架，并方便改制好的支架回收。目前在国内，最细的主动脉支架输送鞘

为18F,但是在缝制多个分支后，其回装相当困难。

然而，即使是小尺寸输送系统，有时仍无法通过非常细小、钙化、狭窄的骼

外动脉，强行送入输送鞘会使骼动脉闭塞，甚至导致破裂患者死亡[10T1],

在此过程中钙化往往比狭窄影响更大。同时，PMSG回装后的近端光滑度较差，

使得通过更加困难。这种情况下，笔者建议采用以下几种方式：（1）预先在骼

动脉中送入柔软的新型大口径血管长鞘（18F以上）作为主动脉支架入路，然后

在长鞘中送入较为僵硬的主动脉支架。但是这种方法对血管条件要求仍然较高，

使用场景有限。（2）采用腹膜外入路，使用骼股动脉旁路的方式建立血管通路,

通过人工血管进行主动脉支架输送。在行外科搭桥手术之前，应密切观察骼总动

脉的状态，其可能因太细而不能通过输送系统，或钙化程度过高不能钳夹。（3）

当狭窄钙化病变局限于骼外动脉时，可对骼外动脉进行充分球囊扩张，然后在骼

外动脉破裂的情况下，行覆膜支架植入，实施骼外动脉血管内旁路术[12]o覆

膜支架近端的放置必须非常小心谨慎，以保证骼内动脉向脊柱的血流供应［13-

14］o这种方法简单快捷，但是费用较高。

（二）脊髓缺血（spinalcordinjury,SCI）

为了预防SCI的发生，需要了解脊柱动脉和椎旁动脉网络所起的作用。这些

动脉接受多个动脉供应血液，包括椎动脉、内乳动脉、肋颈动脉、骼内动脉、主

动脉的节段（腰动脉和肋间）分支和脊髓前动脉［13］。当该网络无法为脊柱提

供足够的净（负脑脊液压力）灌注压时，就会发生SCI。假设动脉压足够高，而

脑脊液压足够低，那么失去一条供血动脉，哪怕是神经根大动脉（Adamkiewicz

动脉），机体通常也能耐受。但如果缺乏左锁骨下动脉和骼内动脉等供血动脉的

正常血流，则会产生很大影响［14-15］。