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2024内分泌代谢病相关肝损伤的诊治策略要点（全文）

内分泌系统由内分泌腺和内分泌细胞组成。内分泌腺是由特殊分化的细胞

组成的无导管腺体，包括垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等腺

体。内分泌细胞是散在分布于其他组织器官的具有内分泌功能的细胞团，

如胰腺内的胰岛、睾丸内的间质细胞、卵巢内的卵泡和黄体等。内分泌轴

由下丘脑-垂体-甲状腺/肾上腺/性腺等构成,通过一系列旨在维持机体重

要功能的信号相互连接。内分泌系统功能异常导内分泌代谢病，包括垂

体疾病、甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）或甲状腺功能减退症（以下

简称甲减）、糖尿病、肾上腺疾病、性腺疾病、肥胖症、高脂血症、骨质

疏松症、痛风等。肝脏是次级内分泌器官，参与了激素信号传导，在维持

体内激素平衡中起到至关重要的作用。内分泌系统功能障碍可导肝功能

和代谢的改变，累及肝脏，其病理改变表现为肝细胞损伤（变性、坏死、

凋亡等）、胆管损伤、血管损伤及肝脏占位性病变等［1］。

一、肝损伤定义、分类及程度分级

（一）肝损伤定义和分类

广义的肝损伤指多种原因导的肝脏实质细胞（肝细胞）和非主质细胞（胆

管细胞、肝窦内皮细胞、星状细胞、库普弗细胞等）损伤。损伤因素包括:

（1）感染性因素，如病毒、细菌、寄生虫等；（2）非感染性因素，如酒

精、药物、代谢障碍、免疫、遗传等。按肝组织病理表现分类，肝损伤包

括：（1）肝细胞变性，如脂肪变性、水样变性及气球样变、巨大线粒体、

Mallory小体、胞质内色素等；（2）肝细胞凋亡与坏死；（3）炎性细胞浸

润；（4）再生：肝细胞再生、间质反应性增生（枯否细胞、成纤维细胞）、

小胆管增生；（5）肝窦间质细胞的变化；（6）血管损伤；（7）纤维化和硬

化；（8）癌变。肝损伤是慢性肝病的始动因素［2］。不同病因素

导的肝损伤，肝组织病理有共同、亦有特异性表现。按照病因不同，临

床常见急、慢性肝病可分为：病毒性肝炎（如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝

炎等）、代谢障碍相关脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等。

（二）肝损伤程度分级

任何类型的肝细胞损伤均可导一定程度的血清转氨酶［丙氨酸转氨酶

（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）］升高，目前认为转氨酶升高是肝

细胞炎症坏死损伤的标志［3,4］,能有效识别肝细胞破坏程度

［5］。不同原因导的肝损伤，ALT升高幅度不同：病毒和药物引起

的急性肝炎，ALT通常超过1OOOU/L;酒精性肝炎患者的ALT通常不

超过400U/L,且AST可超过ALT水平的两倍；非酒精性脂肪性肝炎

（NASH）常可ALT和AST轻中度升高;ALT轻度升高（100-200U/L）

常见于慢性肝脏疾病，且ALT/AST比值常小于1,如果这个比值倒转，

则提示慢性肝炎进入活动期。肝硬化患者的转氨酶水平取决于肝细胞受损

程度，终末期肝硬化患者，转氨酶常呈轻度升高，亦有可能低于正常参考

值上限［6,7］o因此，慢性肝损伤很难以统一标准将肝损伤按照某

一指标进行分级。目前已明确的肝损伤分级标准见于如下几种情况:

1.患者第一次出现肝酶（ALT）升高，依据美国胃肠病学会（ACG）制订

的《ACG临床指南：异常肝脏生物化学的评估》，按照ALT检测值和正常

参考值上限的倍数关系分为五级[8]:（1）临界升高：ALT2倍正

常参考值上限；（2）轻度升高：ALT2~5倍正常参考值上限；（3）中度

升高：ALT5-15倍正常参考值上限；（4）重度升高：ALT15倍正常

参考值上限；（5）极值升高：ALT10000U/L.

2.各种原因导的急性肝损伤（acuteliverinjury,ALI）的严重程度分

级：轻度：ALT2-5倍正常参考值上限；中度：ALT5-15倍正常参考值

上限；重度：需符合国际标准化比值2.0,ALT21。倍正常参考值上限

且总胆红素3.0mg/dl,且无肝性脑病[9]o

3.急性药物性肝损伤（DILI）确诊后，其严重程度的评估可按下述国际

DILI专家工作组制订的药物性肝损伤严重程度分级标准：1级（轻度）：

ALT25倍正常参考值上限或碱性磷酸酶22倍正常参考值上限且总胆红

素2倍正常参考值上限；2级（中度）：ALT5倍正常参考值上限或碱

性磷酸酶22倍正常参考值上限且总胆红素22倍正常参考值上限，或有