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护理文书书写和管理制度--第1页

题目:护理文书书写和管理制度文件号

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生效日期:修改日期:

1.目的

1.1规范护理文书书写格式及相关内容,准确、清晰书写护理记录,妥善保管护理

病历。

2.范围

2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

3.定义

3.1护理文件:是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和,

包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、

知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其他有创操作等内容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

4.职责

4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确,在执行医嘱和书写护理文书时应严格

按照规定执行。

5.标准

5.1门诊客户护理文件的书写

5.1.1门诊客户的初始评估:门诊客户首次在我院挂号就诊时,门诊医生要询

问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等,并进

行心理、疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例中。

5.1.2门诊客户的再评估(复诊):门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客

户进行再评估。护理评估的内容同可记录《门诊护理记录单》中,并有

签名。

5.2留观客户护理文件书写

5.2.1留观客户的初始评估:留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估内

容,记录在《门诊护理记录单》上。

5.2.2留观客户的再评估:《门诊护理记录单》中对客户疼痛、跌倒、心理、

营养及功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次

记录,病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊

病历上记录。

5.3住院客户护理文书书写

5.3.1住院客户初始评估单:初始护理评估应在客户入院后2小时内完成,原

则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评,各项项目填

写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户

转科时,转入科室护士必须进行再次评估,并记录在相应的护理记录单

上。所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。

5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题/

有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时,护士应根据规定进行再评

估并及时报告主管医生。

5.3.2护理计划

护理文书书写和管理制度--第1页

护理文书书写和管理制度--第2页

5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情,护士应对每位住院客户制定护理计划,

在客户入院2小

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