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普外科病历范文--第1页

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普外科

[病例摘要]

XXX,女性,50岁。

主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服

抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同

时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦

病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无

畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听

诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴

性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界

下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋

间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。

辅助检查:

血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见

1。5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

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初步诊断:急性胆囊炎

[诊断依据]

右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声

光团,其后可见声影。

[鉴别诊断]

1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿

孔前

有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,

腹穿可抽出混浊性液体。

2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。

腹部

体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升

高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]

1.血、尿淀粉酶。

2.CT。

[治疗原则]

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抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。

胆石症

[病例摘要]

患者,男性,