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病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）

为进一步提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量

和医疗安全，根据病历书写和病案管理相关法律、法规、规范，按照国家

及本省卫生健康委《全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)》《病

历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）》等文件要求，结合我院实际，

制定本实施细则。

一、目标

通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构

和医务人员病历质量管理意识和管理能力，落实病历书写、管理和应用相

关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平。到2025

年末，我院形成机制明晰、运行顺畅的院内病历质量管理体系，病历内涵

质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提

高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率≥90%，出院患者病历归档完整

率≥98%，其他各项监测指标实现目标值。

二、考核目标

实现病历内涵质量提升行动方案监测指标2023-2025年度目标值（详见附

件）。

三、行动范围

全院各临床、医技科室、各相关职能科室。

四、组织管理

根据本院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》安排，

病历内涵质量提升行动总牵头部门为医务部，协作部门为临床科室、医技

科室、病案室、信息科、门诊办等。

临床科室和医技科室，每个科室由科室负责人指定一名本科室医疗质量管

理工作小组成员担任本科室病历内涵质量提升行动专员，负责本科病历内

涵质量提升行动具体措施、改进方案及各项计划、总结的起草、自查、督

查，参加医院病历内涵质量提升行动相关培训、会议并向全科传达，负责

病历内涵缺陷记录、上报，完成医院下达的或科主任安排的其他有关工作。

五、行动内容

（一）以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。

1.严格遵守病历书写时限规定。

（1）医务人员应严格按照《河北省病历书写基本规范2023版本》《日间

医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历记录。应严格落实十八项

医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。应

在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署，严格执行术前讨论、术前小

结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求，要个落实医院制定的《xx

医院患者评估实现与流程2023版》按照规定动作与时限完成患者评估。

（2）质控办重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手

术记录、出院记录等关键节点的记录。将事后补签各种签字及相关知情同

意书行为纳入到绩效考核扣分当中，通过电子病历系统开展各项实现质控，

每月在全院质量安全控制简报进行公示。

2.保证病历资料完整。

按照要求完成各项病历记录，妥善保存辅助检查报告单、医学影像检查资

料、病理资料和知情同意书等，完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、

医师签名等项目，确保病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门

责任，提高出院患者病历归档完整率（2024年底目标为95%并持续提升，

2025年底目标为≥98%并持续提升），杜绝病历缺页、缺项等问题发生。

3.确保病历客观真实。

（1）病历书写首先遵守客观真实原则，所有病历内容应根据亲自参与的相

关诊疗活动的医务人员查体检查检验结果客观真实描述，严禁凭空臆造与

猜测。

（2）上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病

历进行审阅（修改）并签名。

（3）医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，

严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。

（4）严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行)》,确保病案首页

数据的准确性以及与病历内容的一致性。

4.确保病历书写规范。

（1）按照法律法规新要求，优化简化病历书写规范，进一步规范病案首页

填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。

（2）加快落实“四统一”(病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、

医学名词术语等相关规范和标准的统一)工作，规范使用标准医学术语和缩

写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用

疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。

（3）严禁病历书写字迹潦草无法辨认、有语病、有错误、使用非医学术语

等，保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯。

（二）以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量。

5.提升关键行为记录质量。

（1）按照规定及